【正文】 行。 手術(shù)范圍的監(jiān)督管理 第七條手術(shù)準(zhǔn)入范圍交麻醉科，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行。凡違反本規(guī)定者，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生后果由相關(guān)科室及當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé) (急診手術(shù)參照第八條 )。三次違反本規(guī)定的相關(guān)人員暫停 1～ 3 月獲準(zhǔn)入資格的同類手術(shù)；如發(fā)生同類手術(shù)水平的技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人除予相應(yīng)缺陷處理外，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)資格降級(jí)處理。在執(zhí)行中，若麻醉科監(jiān)督不力，導(dǎo)。致違反本規(guī)定的事件發(fā)生，麻醉科及相應(yīng)責(zé)任人員負(fù)主要責(zé)任，并納入每 月醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行扣分。 相應(yīng)規(guī)定 第八條需急救手術(shù)但無相應(yīng)手術(shù)資格醫(yī)師可尋時(shí)，可超越被核準(zhǔn)的手術(shù)范圍，但在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)，必須繼續(xù)努力與上級(jí)醫(yī)師取得聯(lián)系 第九條 變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)的期修醫(yī)師、本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)間，不得以主刀身份從事任何類型手術(shù)及麻醉。 第十條 主刀醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)手術(shù)技術(shù)責(zé)任，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后病人管理，助手應(yīng)積極主動(dòng)關(guān)心術(shù)后病人，決不能因未承擔(dān)主要責(zé)任而疏于術(shù)后管理。 第十一條 新技術(shù)手術(shù)的準(zhǔn)入 (含介入手術(shù) )，由開展科室提出論證報(bào)告，報(bào)醫(yī)院手術(shù)準(zhǔn)入管理小組審定，方可開展。 第 十二條 越級(jí)手術(shù)由科主任提出，專家組認(rèn)可，管理小組審定。 第十三條該制度將隨新的醫(yī)療質(zhì)量管理的要求不斷補(bǔ)充完善。 （四）有創(chuàng)診療操作質(zhì)量關(guān)鍵過程流程 新的有創(chuàng)診療操作需嚴(yán)格按有關(guān)程序進(jìn)行報(bào)批后方可進(jìn)行。 在行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交代清楚此項(xiàng)有創(chuàng)操作對(duì)患者診斷治療的重要性和必要性，并且強(qiáng)調(diào)其可能引起的并發(fā)癥和存在的其他問題，使患者和家屬充分知情，尊重患者和委托人意見，并在“知情同意書”上簽字后，方可實(shí)施。 進(jìn)行操作前，按要求做好各種藥物過敏試驗(yàn)、備皮及化驗(yàn)檢查；準(zhǔn)備 好環(huán)境，備齊搶救物品、藥品。 嚴(yán)格按有創(chuàng)操作常規(guī)進(jìn)行操作，在操作過程中及操作結(jié)束后注意密切觀察患者的病情變化，如有異常及時(shí)處理，確?；颊甙踩?。 操作完畢，向患者或家屬詳細(xì)交待注意事項(xiàng)，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，認(rèn)真詳細(xì)記錄操作過程及病情變化，并做好交接班工作。 臨床有創(chuàng)操作準(zhǔn)入制度 一、臨床有創(chuàng)操作是指臨床、醫(yī)技科室在常規(guī)條件下開展的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目，實(shí)行資格準(zhǔn)入。 二、有創(chuàng)操作適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試、獲得《中華人民共和國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院的各級(jí)醫(yī)師，外籍醫(yī)師在本院開展有 創(chuàng)操作需完備在揚(yáng)行醫(yī)手續(xù)后方可進(jìn)行。 三、申請(qǐng)獨(dú)立操作有創(chuàng)檢查和治療的醫(yī)師應(yīng)由本?？浦魅瓮?，提前1個(gè)月提出書面申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批、備案。 四、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行有創(chuàng)操作前，需在上級(jí)醫(yī)師或具有該項(xiàng)操作準(zhǔn)入資格的醫(yī)師指導(dǎo)下成功完成 3－ 5 例后提出申請(qǐng)，且每次應(yīng)有相應(yīng)醫(yī)師簽字。 五、常規(guī)情況下，未獲獨(dú)立進(jìn)行有創(chuàng)檢查和治療單獨(dú)操作準(zhǔn)入資格的醫(yī)師不得單獨(dú)從事該項(xiàng)檢查和治療的操作。 六、緊急情況下，為防止病人死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師可實(shí)施有利于病人的有創(chuàng)操作，但事后要及時(shí)向科室和醫(yī)務(wù)處備案。 急診室管理制度與措施 一、急診科必須 24 小時(shí)開診，隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。工作人員必須明確急救工作的性質(zhì) 、任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和搶救規(guī)則、程序、職責(zé)、制度及技術(shù)操作常規(guī)，掌握急救醫(yī) 學(xué)理論和搶救技術(shù)，實(shí)施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對(duì)制度、治療 護(hù)理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護(hù)室與搶救室工作制度、病歷書寫制度、查房會(huì)診制度、消毒隔離制度，嚴(yán)格履行各級(jí)各類人員職責(zé)。 二、值班護(hù)士不得離開接診室。急診患者就診時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)立即通知有關(guān)科室值 班醫(yī)師，同時(shí)予以一定處置（如測(cè)體溫、脈搏、 血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、來院準(zhǔn)確時(shí)間、單位等項(xiàng)目。值班醫(yī)師在接到急診通知后，必須在 5～ 10 分鐘內(nèi)接診患者，進(jìn)行處理。對(duì)拒絕來急診科診治患者或接急癥通知后 10 分鐘不到的醫(yī)師，急診室護(hù)士隨時(shí)通 知醫(yī)務(wù)科、門診部或總值班室，與有關(guān)科負(fù)責(zé)人聯(lián)系，查清原因后予以嚴(yán)肅處理。 三、臨床科室應(yīng)選派技術(shù)水平較高的醫(yī)師擔(dān)任急診工作，每人任期不得少于 6 個(gè)月。 實(shí)習(xí)醫(yī)師和實(shí)習(xí)護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)科主任同意報(bào)醫(yī)務(wù)科、門診部批準(zhǔn)，方可參加值班。 四、急診科各類搶救藥品、器材要準(zhǔn)備完善，由專人管理，放置固定位 置，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充更新、修理和消毒，保證搶救需要。 五、對(duì)急診患者要有高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、正確、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化 ,做好各項(xiàng)記錄。疑難、危、重癥患者應(yīng)在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后 再護(hù)送病房。對(duì)需立即進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房 或手術(shù)醫(yī)師直接交班。任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥患者。 六、急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷，開好醫(yī)囑，急診護(hù)士負(fù)責(zé)治 療，對(duì)急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄，及時(shí)有效地采取治療措 施。觀察時(shí)間一般不超過 3天，最多不超過一周。 七、遇重大搶救患者須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮 。凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時(shí)，要積極向有關(guān)部門報(bào)告。 新生兒病房安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 為新生兒病區(qū)工作人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)管理規(guī)定 ,保障新生兒住院期間的安全而應(yīng)遵循的制度。 一、目的 為新生兒提供安靜、舒適、安全的治療環(huán)境，保證新生兒的健康需求。 二、標(biāo)準(zhǔn) 人員管理 ⑴實(shí)行科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，病室負(fù)責(zé)人由具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任，護(hù)理組長(zhǎng)由具備 護(hù)師及 3 年以上護(hù)士擔(dān)任。在主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師積極協(xié)助下對(duì)病房進(jìn)行管理。 ⑵根據(jù)床位數(shù)配備足夠數(shù)量的醫(yī)師和護(hù)士，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，定期參加新生兒專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。 ⑶醫(yī)師與床位的比例不低于 :1，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓(xùn)，有一年以上兒科工作經(jīng)驗(yàn)，具備獨(dú)立處置常見新生兒疾病的基本能力，熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇等基本技能。 ⑷護(hù)士與床位的比例不低于 :1，護(hù)士要相對(duì)固定，并經(jīng)新生兒專業(yè)培訓(xùn)合格，掌握新生兒常見疾病的護(hù)理技能，熟悉新生兒急救操作技術(shù)和新生兒病室醫(yī)院感染控制技術(shù)。 ⑸根據(jù)實(shí)際需要配置其 他輔助人員。 科室管理 ⑴建立健全并嚴(yán)格遵守執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范、操作流程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療安全。 ⑵普通新生兒病室患兒如出現(xiàn)生病體征不穩(wěn)定、病情危重需要重癥監(jiān)護(hù)者，應(yīng)進(jìn)行必要的搶救后，及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。 ⑶應(yīng)積極采取措施對(duì)有感染高危因素的新生兒進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)檢測(cè)，避免造成院內(nèi)感染。 ⑷對(duì)高危新生兒、傳染病或疑似傳染病的新生兒、有多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當(dāng)采取隔離措施并作標(biāo)識(shí)。 ⑸應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行身份確認(rèn)制度、查對(duì)制度，確保診療、護(hù)理和患兒的正確。 ⑹嚴(yán)格限制 非工作人員的進(jìn)入，醫(yī)療區(qū)非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員不得進(jìn)入。 ⑻病室設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期檢查、保養(yǎng)，保持性能良好。 ⑼加強(qiáng)消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆設(shè)備、設(shè)施，防止發(fā)生火災(zāi)事故。 ⑽制定并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效應(yīng)對(duì)意外事件，提高防范風(fēng)險(xiǎn)的能力，確保醫(yī)療安全。 ⑾工作人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫有關(guān)規(guī)定書寫有關(guān)醫(yī)療文書。 ⑿新生兒病室床位數(shù)應(yīng)滿足患兒醫(yī)療救治的需要，每床凈使用面積不少于 3平方米，床間距不小于 1米。 醫(yī)院感染預(yù)防與控制 ⑴加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，建立并落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制 相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程，降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)。 ⑵通過有效的空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的消毒滅菌等措施，減少發(fā)生感染的危險(xiǎn)。 ⑶病室空氣要清新，每季度做空氣培養(yǎng) ⑷工作人員上班時(shí)要穿統(tǒng)一服裝、洗手，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)一律要求洗手、戴口罩、戴帽子，必要時(shí)戴護(hù)目鏡、手套。未穿規(guī)定工作服或入室衣者不能隨意在病房走動(dòng)。 ⑸按照規(guī)定建立醫(yī)院感染監(jiān)控和報(bào)告制度，定期對(duì)空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手、使用中的消毒劑進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格時(shí)，應(yīng)分析原因并進(jìn)行整改，如存 在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患兒，并將在院患兒轉(zhuǎn)出。 ⑹新生兒病室使用器械、器具及物品，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則： ①接觸患者皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒，如體溫表、聽診器、呼吸機(jī)濕化瓶等。霧化吸入器、吸氧裝置一人一用；吸痰管一用一更換。 ②患兒使用后的奶頭、奶瓶應(yīng)統(tǒng)一一人一用一消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；早產(chǎn)兒暖箱、藍(lán)光箱的濕化液每日更換，使用中的暖箱、藍(lán)光箱、藍(lán)光毯，輻射臺(tái)每天清潔，每周更換一次做終末消毒，用畢終末消毒。暖箱、藍(lán)光箱、藍(lán)光毯，輻射臺(tái)清潔、消毒有記錄。 手術(shù)室的管理制度 一、手術(shù)室的設(shè)計(jì)和設(shè)備 （一）手術(shù)室的設(shè)計(jì) 坐南朝北，位于建筑的較高處，以保持空氣潔凈、防止院內(nèi)感染為原則，地面、墻壁可以沖洗。要三區(qū)劃分合理：即有非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。要有三通道：即工作人員通道、病人出入通道、污物出口通道。材料應(yīng)防火、耐濕、不易著色，以具有易于清潔等性能的材料為宜?，F(xiàn)代化手術(shù)室應(yīng)設(shè)計(jì)有：空氣凈化裝置、中心供氧、中心吸引等裝置。 (二）手術(shù)室的設(shè)備 除了具備一般手術(shù)室常規(guī)器械外，應(yīng)有閉路電視、空調(diào)、高級(jí)電刀（進(jìn)口），為保證不因意外停 電影響手術(shù)，醫(yī)院應(yīng)備有發(fā)電設(shè)施。不使手術(shù)室地面污染，最好使用交換車等現(xiàn)代推車。 (三）手術(shù)間布局應(yīng)力求簡(jiǎn)潔，柜子應(yīng)用耐濕、牢固材料制成，以便于清潔。所有物品均應(yīng)固定設(shè)置，保持存