【正文】 報告醫(yī)院感染管理科或主管院長。 醫(yī)院感染管理科負責對全 院 感染病例 進行匯總、分析上報主管領導及醫(yī)院感染管理委員會成員，必要時召開專題會議 ，查找分析原因，提出整改意見，做到分工明確、快速反應、管理規(guī)范。 當發(fā)生 5例以上 疑似 醫(yī)院感染暴發(fā)、 3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； 由于 醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡； 由于 醫(yī)院感染暴發(fā)導致 3人以上人身損壞后果時，科室應在 2小時內上報醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科 接到科室 感染暴發(fā) 事件 報告后應在 2小時內報告主管院長及相關職能部門（醫(yī)務科、護理部等）， 12小時內報告 縣 衛(wèi)生局。 當確認發(fā)生 10例以上醫(yī)院感染暴發(fā) 事件 ；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能 造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染時，省級衛(wèi)生行政部門應當在 2小時內上報至衛(wèi)生部。醫(yī)院醫(yī)務科、護理部、醫(yī)院感染管理科、防?？频认嚓P部門，嚴格執(zhí)行《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件 相關信息報告管理工作規(guī)范 （試行） 》的要求進行報告、調查、控制等。 各 職能部門工作人員應認真執(zhí)行本院制定的《醫(yī)院應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件 應急預案 》等規(guī)章制度， 總值班接到 突發(fā)公共衛(wèi)生事件險情后（工作日 8小時內 由 行政辦公室按程序報告及通知相關部門），立即報告院領導，同時通知相應醫(yī)療組負責人，后勤保障科室，并調度好車輛做好應急準備。 當科室或個人發(fā)現(xiàn)存 在醫(yī)院感染暴發(fā)時出現(xiàn)瞞報、緩報或謊報或者授意他人瞞報、緩報和謊報 情形 ，應當按照有關規(guī)定對相應責任人進行處理，并追究其責任。 多重耐藥菌預防與控制措施 入 住隔離間，沒有條件可床邊隔離，或同種病原感染者，如 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（ VRE）、泛耐藥銅綠假單胞菌（ PDRPA）、泛耐藥鮑曼不動桿菌（ PDRAB）感染或攜帶患者共居一室。禁止與氣管插管、 氣管 切開、動、靜脈置管患者住同一房間。 在實施診療、護理操作時，應當安排在最后進行。 使用敏感藥物控制感染，抗感染治療后 再次進行耐藥菌監(jiān)測。 限制多重耐藥菌感染患者活動范圍；嚴格限制探視人數 ，如必須探視者嚴格執(zhí)行洗手或手消毒制度。 一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫計或血壓計等應專用，用后及時清潔消毒，一次性物品必須一次性使用，杜絕重復使用現(xiàn)象。 該病人如去其它部門檢查，應有工作人員陪同，并向接收方說明須使用接觸傳播預防措施，用后的物品需清潔消毒或滅菌。 切口感染患者換藥應在病房進行。 在患者病歷夾及床頭卡上貼 接觸 隔離標識。 工作人員進入隔離間或 接觸 該病人時須衣帽整齊、戴手套，必要時穿 隔離衣 或防護用品；離開病 人床旁或房間時，須脫隔離衣或防護用品。 醫(yī)務人員加強手衛(wèi)生。工作人員脫手套、隔離衣后，須按七步洗手法認真洗手，或用快速手消毒劑消毒雙手。 1 每天 對病房進行空氣消毒，物體表面、地面等須每天清潔消毒 。對該患者的分泌物、排泄物消毒后倒入衛(wèi)生間下水道，凡被患者血液、體液污染 的 物品均視為有傳染性的物質，必須采取雙消毒，產生的廢物按感染性醫(yī)療廢物處理。 1 連續(xù) 2 次標本（每次間隔＞ 24 小時）均未培養(yǎng)出相應病原菌，或感染治愈但無標本可送，方可解除隔離。 患者出院或轉出科室對病房實施終末消毒。被單、病號服送洗衣房 清洗、消毒。棉胎暴曬或紫外線消毒。病室開窗通風，室內物表及地面用 2021mg/L5000mg/L含 氯消毒劑擦拭，器械及搶救物品按清洗、消毒、滅菌流程處理，空氣用紫外線照射或紫外線循環(huán)風消毒。 呼吸機相關性肺炎預防與控制措施 嚴格掌握 氣管 插管或切開的適應癥，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優(yōu)先考慮到無創(chuàng)通氣。 如果要插管，盡量使用 經口的氣管插管。 建議保持氣管插管的氣囊壓力在 20cm水柱以上。 吸痰 時 應嚴格執(zhí)行無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務人員應做手衛(wèi)生。 呼吸機螺紋管和濕化器應每周更換 2 次，有明 顯分泌物污染時應及時更換；螺紋管冷凝水應及時傾倒， 不可 使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加無菌水，每天更換。 隨時評估是否撤機和拔管，減少插管天數。 保持患者口腔衛(wèi)生，對存在 HAP 高危因素的患者，建議使用含 %氯己定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，每 26小時一次。如無禁忌癥，應保持床頭 抬 高 3045176。 指導患者正確咳嗽 ，必要時進行翻身、拍背，以利于痰液引流；使用胰島素控制血糖在80110mg/dl。 加強機體免疫防御功能，合理使用抗菌藥物。 導管相關血流感染預防與控制措施 深靜脈置管時應 遵守最大限度的 無菌屏障 要求。插管部位應鋪大無菌單；操作人員應戴帽、口罩，穿無菌手術衣；認真執(zhí)行手消毒程序，戴無菌手套，置管過程中手套破損應立即更換。 權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人應選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈。 采用碘類消毒劑消毒穿刺點皮膚。 應用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點，但多汗、滲血明顯患者宜選無菌紗布。 應定期 更換穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為 2 天，專用貼膜可至 7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應立即更換。 接觸導管口或更換敷料時，應進行嚴格的手衛(wèi)生， 并戴無菌手套，但不能以手套代替手衛(wèi)生。 保持三通清潔，如有血跡等污染應立即更換。 患者洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不要把導管 浸入 水中。 患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶 MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 ）的工作人員，在未治愈前不應進行插管操作。 對無菌操作不嚴的緊急插管，應在 48小時內更換導管，選擇另一 穿刺點。 1 懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管。 1 應每天評價留置導管的必要性，盡早拔出導管。 留置導尿管相關尿路感染預防與 控制措施 1. 嚴格掌握留置導尿管的適應癥，應避免不必要的留置尿管。 2. 對留置尿管患者 ，應采用密閉性引流系統(tǒng)。 3. 插管過程應嚴格執(zhí)行無菌技術操作，動作要輕柔，避免尿道粘膜損傷。 4. 懸垂集尿袋，不應高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液。 5. 保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不應輕易打開尿管與集尿袋的接口。 6. 如需留取尿標本，可從集尿袋采集，但此標本不應用于普通 細菌 和真菌學檢查。 7. 不應常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防尿路感染。 8. 疑似導尿管阻塞應更換導管，不得沖洗。 9. 保持尿道口清潔，日常用肥皂和 水 保持清潔即可， 但大便失禁的患者 清潔 以后應消毒。 10. 患者洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不要把導管 浸入 水中。 11. 導尿管不慎脫落或導尿管密閉系統(tǒng)被破壞時，應更換導尿管；疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應先更換導尿管。 12. 長期留置導尿管患者，不提倡頻繁更換導尿管。 建議更換普通集尿袋 2 次 /周，精密集尿袋 1次 /周。 13. 應每天評價留置導尿管的必要性，盡早拔出導 尿 管。 手術部位醫(yī)院感染預防與控制制度 1. 嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范。 2. 手術室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學標準。不同類別的手術安置在相應級別 的環(huán)境下進行；傳染病人安置在隔離手術間進行，醫(yī)務人 員嚴格執(zhí)行隔離預防技術的規(guī)定。 3. 手術過程中手術室的門應當關閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談。 4. 出入手術室應當嚴格遵循手術室管理規(guī)定和工作流程，控制閑雜人員進入，進入手術室人員按要求更換手術室專用工作衣、鞋、戴帽子和口罩。 5. 認真執(zhí)行外科手消毒流程，戴無菌手套，必要時戴雙層手套；手術過程中手套意外破損、手術衣、 口罩 、帽子潮濕應立即更換。 6. 手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應當一人一用一消毒。 7. 術者應努力提高手術技巧，避免在手術者背后傳遞器械和物品，墜落在手術床邊 緣以下或者手術器械臺平面以下的器械和物品應當視為污染。 8. 必須進行的傷口引流，應首選密閉式引流。 9. 換藥應嚴格遵守換藥原則，先換清潔傷口，再換感染傷口，最后換隔離傷口。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應嚴格進行隔離并做好自我防護。 10. 對選擇手術的住院病人術前住院日應少于 3天。 11. 避免不必要的術前備皮，必須 備皮 時選擇不損傷皮膚的脫毛方法；嚴格消毒手術部位的皮膚。 12. 進入手術室潔凈區(qū)域的物品、藥品應當拆除外包裝后存放，設備、設施應當進行表面的清潔處理。 13. 遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本院管理辦法，嚴格掌握預防性 應用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。 二、術語和定義 醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。 醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構或其科室的 住院 患者中，短時間內發(fā)生 3 例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。 醫(yī)院感染散發(fā)：是指醫(yī)院感染在某醫(yī)院或某地區(qū)住院病人中歷年的一般發(fā)病率水平。歷年是指情況大致相同的年份。歷年的一般發(fā)病率水平可因醫(yī)院、時間、感染部 位的不同而有所差異。 醫(yī)院感染流行：是指某醫(yī)院、某科室醫(yī)院感染發(fā)病率顯著超過歷年散發(fā)發(fā)病率水平。 5. 清潔 ： 去除物體表面有機物、無機物和可見污染物的過程。 6. 清洗 ： 去除診療器械、器具和物品上污物的全過程，流程包括沖洗、洗滌、漂洗 和終末漂洗。 7. 消毒 ： 清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達到無害化的處理。 8. 滅菌 ： 殺滅或清除醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物的處理。 9. 空氣傳播 ： 帶有病原微生物的微粒子 (≤5 μm) 通過空氣流動導致的疾病傳播。 10. 飛沫傳播 ： 帶有病原微生物的飛沫核 ( 5μm) ，在空氣中短距離 (l m 內 )移動到易感人群的口、鼻黏膜或眼結膜等導致的傳播。 11. 接觸傳播 ： 病原體通過手、媒介物直接或間接接觸導致的傳播。 12. 隔離 ： 采用各種方法、技術，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。 13. 手衛(wèi)生 ： 洗手 、 衛(wèi)生 手消毒和外科手 消毒 的總稱。 14 洗手 ： 醫(yī)務人員用肥皂或者皂液和流動水洗手，去除手部皮膚 污垢 、 碎屑 和部分致病菌的過程。 1 衛(wèi)生手消毒 ： 醫(yī)務人員使用速干 手消毒劑 揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。 1 外科手消毒 ： 醫(yī)務人員在外科手術前用 肥皂 （液）或抗菌皂（液）和流動水洗手，再用手 消毒劑 清除或殺滅手部暫居菌、 減少 常居菌的過程。 使用的手消毒劑 須 具有持續(xù)抗菌活性。 三、職責 （ 一 ） 、 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責 ： ①嚴格執(zhí)行無菌 技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 ②掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。 ③掌握醫(yī)院感染診斷標準。 ④發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告 醫(yī)院 感染管理科，并協(xié)助調查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。 ⑤參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 ⑥掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。 （ 二 ） 、 臨床科室醫(yī)院感染管理小組應履行的職責 ： 臨床科室應建立醫(yī)院感染管理小組 ，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任的領導下開展工作。 ①、 負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。 ②、 對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助檢查。對法定傳染病，按《法定傳染病登記報告制度》的規(guī)定報告。 ③ 、 按要求對疑似或確 診 醫(yī)院感染病例留取臨床標本，進行細菌學檢查和藥敏試驗。 ④、 監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。 ⑤、 組織本科室預防 、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 ⑥、 督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術，消毒隔離制度。 ⑦、 做好對衛(wèi)生員、陪侍者、探視者的衛(wèi)生學管理。 （ 三 ） 、 感染監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責 ① 、 檢查督促科內醫(yī)院感染監(jiān)控計劃的落實。 ② 、 負責科室抗感染藥物使用管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告科主任。 ③ 、 負責管理住院醫(yī)師填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和督促檢查標本送檢。 ④ 、 負責對新來人員進行有關醫(yī)院感染預防控制知識和各項規(guī)章制度的教育培訓。 ⑤ 、 全面了解科室醫(yī)院感染動態(tài)。發(fā)現(xiàn)問題，及時報告科主任，并提出意見和建議，定期進行總結。經常 與醫(yī)院感染管理科聯(lián)系。出現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)要立即上報并協(xié)助調查，落實檢查控制情況。 （ 四 ） 、 住院醫(yī)師在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責 ① 、 掌握醫(yī)院感染診斷標準，對醫(yī)院感染病例要認真填寫“醫(yī)院感染病例報告單”。 ② 、 對感染病例，盡早做病原學檢查，并做藥敏試驗。 ③ 、 出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)和流行時，協(xié)助進行病原學調查，嚴格執(zhí)行各項控制措施，落實制度，分析感染的