老年人中醫(yī)健康管理檔案-文庫(kù)吧
2025-11-12 23:13 本頁(yè)面
【正文】 6)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？ 1 2 3 4 5 (27)您感到口苦或嘴里有異味嗎 ?（指口苦或口臭） 1 2 3 4 5 (28)您腹部肥大嗎 ?（指腹部脂肪肥厚） 1 2 3 4 5 （腹圍80cm，相當(dāng)于 尺 (腹圍 8085cm， 尺 (腹圍 8690cm， 尺 (腹圍 91105cm， 尺 (腹圍 105cm， 尺 (29)您 吃 (喝 )涼的東西 會(huì)感到不舒服或者怕吃 (喝 )涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會(huì)不舒服） 1 2 3 4 5 (30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺(jué)嗎 ?(大便容易粘在馬桶上 ) 1 2 3 4 5 (31)您容易大便干燥嗎 ? 1 2 3 4 5 (32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚 的感覺(jué)嗎 ?（如果自我感覺(jué)不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫(xiě)） 1 2 3 4 5 (33)您舌下靜脈瘀紫或增粗 嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫(xiě)） 1 2 3 4 5 體質(zhì)類型 得分 判定結(jié)果 體質(zhì)類型 氣虛質(zhì) （ 2）（ 3）（ 4）（ 14） 0 陽(yáng)虛質(zhì) （ 11）（ 12）（ 13）（ 29） 0 陰虛質(zhì) （ 10）（ 21）（ 26）（ 31） 0 痰濕質(zhì) （ 9）（ 16）（ 28）（ 32） 0 濕熱質(zhì) （ 23）（ 25）（ 27）（ 30） 0 血瘀質(zhì) （ 19）（ 22）（ 24）（ 33） 0 氣郁質(zhì) （ 5）（ 6）（ 7）（ 8） 0 特稟質(zhì) （ 15） 0 （ 17）（ 18）（ 20） 平和質(zhì)（ 1）（ 2）（ 4）（ 5）（ 13） 0 體質(zhì)類型及對(duì)應(yīng)條目 各條目得分相加≥ 11分，判定結(jié)果：是；各條目得分相加 9～ 10分，判定結(jié)果：傾向是；各條目得分相加≤ 8分，判定結(jié)果：否 氣虛質(zhì) （ 2）（ 3）（ 4）（ 14） 陽(yáng)虛質(zhì) （ 11）（ 12）（ 13）（ 29） 陰虛質(zhì) （ 10）（ 21）（ 26）（ 31） 痰濕質(zhì) （ 9）（ 16）（ 28）（ 32） 濕熱質(zhì) （ 23）（ 25）（ 27） （ 30） 血瘀質(zhì) （ 19）（ 22）（ 24）（ 33） 氣郁質(zhì) （ 5）（ 6）（ 7）（ 8） 特稟質(zhì) （ 15）（ 17）（ 18）（ 20） 平和質(zhì)（ 1）（ 2）（ 4）（ 5）（ 13）（其中，（ 2）（ 4）（ 5）（ 13）反向計(jì)分，即 1→ 5， 2→ 4， 3→ 3， 4→ 2，5→ 1） 各條目得分相加≥ 17分，同時(shí)其他 8種體質(zhì)得分都＜ 8分，判定結(jié)果：是；各條目得分相加≥ 17分，同時(shí)其他 8種體質(zhì)得分都＜ 10分，判定結(jié)果：傾向是；不滿足上述條件者，判定結(jié)果：否 居民健康檔案封面 編號(hào) □□□□□□ □□□ □□□ □□□□□ 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會(huì)名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日 個(gè) 人 基 本 信 息 表 姓名： 編號(hào) □□□ □□□□□ 性 別 0未知的性別 1男 2女 9未說(shuō)明的性別 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份證號(hào) 工作單位 本人電話 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人 電話 常住類型 1戶籍 2非戶籍 □ 民 族 1漢族 2少數(shù)民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性： 1否 2是 3不詳 □ /□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中 /技校 /中專 5大學(xué)?？萍耙陨? 6不詳 □ 職 業(yè) 1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 □ 婚姻狀況 1未婚 2 已婚 3喪偶
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1