老年人中醫(yī)健康管理檔案-文庫(kù)吧資料
2024-12-24 23:13本頁(yè)面
【正文】 一年＜ 2次 一年感冒 24 次 一年感冒 56 次 一年 8 次以上 幾乎每月都感冒 (15)您 沒(méi)有感冒時(shí) 也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎 ? 1 2 3 4 5 (16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？ 1 2 3 4 5 (17)您容易過(guò)敏 (對(duì)藥物、食物、氣味、花 1 2 3 4 5 粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí) )嗎 ? 從來(lái)沒(méi)有 一年 2次 一年 4次 一年 6次 每次遇到上述原因都過(guò)敏 (18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎 ? (包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩 ) 1 2 3 4 5 (19)您的皮膚 在不知不覺(jué)中 會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎 ?（指皮膚在沒(méi)有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況） 1 2 3 4 5 (20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎 ?（指被指甲或鈍物劃過(guò)后皮膚的反應(yīng)） 1 2 3 4 5 (21)您皮膚或口唇干嗎 ? 1 2 3 4 5 (22)您有肢體麻或固定部位疼痛的感覺(jué)嗎？ 1 2 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎 ?（指臉上或鼻子） 1 2 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑1 2 3 4 5 塊 /斑點(diǎn)嗎 ? (25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？ 1 2 3 4 5 (26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？ 1 2 3 4 5 (27)您感到口苦或嘴里有異味嗎 ?（指口苦或口臭） 1 2 3 4 5 (28)您腹部肥大嗎 ?（指腹部脂肪肥厚） 1 2 3 4 5 （腹圍80cm，相當(dāng)于 尺 (腹圍 8085cm， 尺 (腹圍 8690cm， 尺 (腹圍 91105cm， 尺 (腹圍 105cm， 尺 (29)您 吃 (喝 )涼的東西 會(huì)感到不舒服或者怕吃 (喝 )涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會(huì)不舒服） 1 2 3 4 5 (30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺(jué)嗎 ?(大便容易粘在馬桶上 ) 1 2 3 4 5 (31)您容易大便干燥嗎 ? 1 2 3 4 5 (32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚 的感覺(jué)嗎 ?（如果自我感覺(jué)不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫） 1 2 3 4 5 (33)您舌下靜脈瘀紫或增粗 嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫） 1 2 3 4 5 體質(zhì)類型 得分 判定結(jié)果 體質(zhì)類型 氣虛質(zhì) （ 2）（ 3）（ 4）（ 14） 0 陽(yáng)虛質(zhì) （ 11）（ 12）（ 13）（ 29） 0 陰虛質(zhì) （ 10）（ 21）（ 26）（ 31） 0 痰濕質(zhì) （ 9）（ 16）（ 28）（ 32） 0 濕熱質(zhì) （ 23）（ 25）（ 27）（ 30） 0 血瘀質(zhì) （ 19）（ 22）（ 24）（ 33） 0 氣郁質(zhì) （ 5）（ 6）（ 7）（ 8） 0 特稟質(zhì) （ 15） 0 （ 17）（ 18）（ 20） 平和質(zhì)（ 1）（ 2）（ 4）（ 5）（ 13） 0 體質(zhì)類型及對(duì)應(yīng)條目 各條目得分相加≥ 11分，判定結(jié)果：是；各條目得分相加 9～ 10分，判定結(jié)果：傾向是；各條目得分相加≤ 8分，判定結(jié)果：否 氣虛質(zhì) （ 2）（ 3）（ 4）（ 14） 陽(yáng)虛質(zhì) （ 11）（ 12）（ 13）（ 29） 陰虛質(zhì) （ 10）（ 21）（ 26）（ 31） 痰濕質(zhì) （ 9）（ 16）（ 28）（ 32） 濕熱質(zhì) （ 23）（ 25）（ 27） （ 30） 血瘀質(zhì) （ 19）（ 22）（ 24）（ 33） 氣郁質(zhì) （ 5）（ 6）（ 7）（ 8） 特稟質(zhì) （ 15）（ 17）（ 18）（ 20） 平和質(zhì)（ 1）（ 2）（ 4）（ 5）（ 13）（其中，（ 2）（ 4）（ 5）（ 13）反向計(jì)分，即 1→ 5， 2→ 4， 3→ 3， 4→ 2，5→ 1） 各條目得分相加≥ 17分，同時(shí)其他 8種體質(zhì)得分都＜ 8分，判定結(jié)果：是；各條目得分相加≥ 17分，同時(shí)其他 8種體質(zhì)得分都＜ 10分，判定結(jié)果：傾向是；不滿足上述條件者，判定結(jié)果：否 居民健康檔案封面 編號(hào) □□□□□□ □□□ □□□ □□□□□ 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會(huì)名稱： 建檔單位： 建 檔 人：
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