【正文】 負責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科 規(guī) 章 制 度 考 核 內(nèi) 容 分值 考 核 方 法 評 分 標 準 扣分 十三、門診按時開診 2 醫(yī)務(wù)科不定期查崗 不按時開診一次扣 分 十四、做好門診日志登記工作 2 查看登記本 登記不全扣 分 十五、嚴格執(zhí)行崗位責(zé)任制，做好值班人員安排，堅守崗位，忠于職守。 3 查看排班表，不定期抽查在崗情況。 擅離職守每人次扣 1分。 20 分 十六、遵守外出或來院會診規(guī)定，嚴格履行會診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務(wù)科請假，并做好工作安排。 3 了解科室情況及群眾 反映。 違反者扣 2 分，一切后果責(zé)任自負。 十七、外出進修、學(xué)習(xí)、開會等，走前到醫(yī)務(wù)科登記 2 不登記者發(fā)現(xiàn)一次扣1 分 傳染病管理 10分 十八、 情報告及時 確，登記全面 10 記本及傳染病報告卡 記本和狂犬病疫苗及免疫球蛋白知情同意書存根 1 分，遲報一人次扣 分，傳染病卡片一般項目填寫不全扣 分，病例分類。疾病名稱漏填或錯填一項扣 分。 目（姓名、性別年齡、被咬地點等）漏錯填一項扣 分，其余項目漏錯填一項扣 分，接種日期算錯一次扣 1 分。知情同意書無患者簽字或附聯(lián)未交給患者扣 分，日期、醫(yī)院及醫(yī)師簽名漏填扣 分。 繼 續(xù) 教 育 12 分 十九、 訓(xùn)計劃并組織實施 培訓(xùn) 住院醫(yī)師有專人指導(dǎo) 按規(guī)定對住院醫(yī)師進行考核、評估 4 1 無計劃扣 4 分、無落實扣 4 分，落實 不全面扣 2 分 無專人指導(dǎo)扣 2分 無考評扣 3 分，考評不認真扣2 分 二十、“三基訓(xùn)練“合格率 100％，各科對基礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進行培訓(xùn)，常抓不懈。 4 不定期對全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進行理論及技術(shù)操作抽查考試 抽查考核不合格，每人次扣 分。 二十一、科室有繼續(xù)教育計劃，每周 1 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。 4 醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)教育計劃，按上報時間抽查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 無繼續(xù)教育計劃扣 1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每缺一次扣 1 分，無故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每人次扣 分 帶 教 質(zhì) 二十二、嚴格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認真管理好本科室的實習(xí)學(xué)3 醫(yī)務(wù)科不定期抽查 嚴格考勤，發(fā)現(xiàn)遲到、早退一次扣所在科室 分，曠工未及時 量 3 分 生。 上報一天扣 1 分，違反一項 規(guī)章制度酌扣～ 1 分 總 得 分 情 況 100 質(zhì)量管理與持續(xù)改進考評標準 考核時間： 年 月 日 被考核科室：非手術(shù)科室 負責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科 醫(yī) 療 考 核 內(nèi) 容 分值 考 核 方 法 評 分 標 準 扣分 一、服從醫(yī)療行政管理，按時完成各項指令性任務(wù)（含外出會診、義診等）； 3 了 解任務(wù)完成情況 完不成任務(wù)扣 2分，完成不好扣 1 分。 二、在全院重大搶救和醫(yī)療保健任務(wù)中，顧全大局，服從調(diào)度，高度重視急診急救工作，服從我院120 急救站的統(tǒng)一調(diào)動，圓滿完成任務(wù)。 2 查看記錄，了解任務(wù)完成情況。 不服從調(diào)度，拒絕接受任務(wù)扣 2 分，完成不好扣 1 分。 三、病歷質(zhì)量：（ 1）出院 15 醫(yī)療質(zhì)量管理 按醫(yī)療質(zhì)量管理委 質(zhì) 量 50 分 病歷質(zhì)量 （ 2）運行病歷質(zhì)量 （ 3）門、急診病歷 委員會審批出院病歷，醫(yī)務(wù)科每月隨機抽查運行病歷和門、急診病歷。 員會統(tǒng)計的各科 出院病歷平均分數(shù)，前三名不扣分，第四名起，比第三名低多少分扣相應(yīng)的質(zhì)控分，出現(xiàn)乙級病歷每份扣 2 分，丙級病歷每份扣 5 分， 運行病歷一處不合格扣 分，門診病歷不符合要求每份扣 ～ 分。 四、全面貫徹科主任負責(zé)制，認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師對所管病人每日至少上、下午各查房一次，主治醫(yī)師每日至少查房一次，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房一至二次，堅持休班查房制度，休班及下夜班人員下午由他人代查，每天上午各科須在 8 點 30分前開始查房。 5 查閱病歷，了解病人及陪屬，醫(yī)務(wù)科抽查。 落實執(zhí)行不好 ，一項扣 ～ 2 分。 五、技術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量 ： 門診 — 出院診斷符合率≥ 90% 入院 — 出院診斷符合率≥ 95% 手術(shù)前 — 后診斷符合率≥ 90% 三日確診率≥ 95%（疑難危重病人 7 日確診） ≥ 90% 合率≥ 97% ≥ 80% 合格率 100% ≥90%，無丙級病歷（甲級病歷分值提高到 90 分）。 15 查看質(zhì)控辦及病案室病歷質(zhì)量統(tǒng)計表 一項不達標，每降低5%扣 1 分。 ≥ 95% 2 每月抽查一次處方 ≥ 90% 2 抽查門診病歷，了解病人發(fā)現(xiàn)三次不能確診又未組織會診者一 及陪屬。 例扣 1 分 各項檢查、治療及時，技術(shù)操作符合要求。 合理檢查 (檢查指征掌握、結(jié)果反應(yīng)、分析 ), 合理治療（重大治療措施的指征把握） ， 合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（抗菌素的分級管理、使用原則、指征把握）及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 4 查看病歷，觀看技術(shù)操作。 1 不按時檢查和治療一次扣 2 分； 一次扣 2 分； 要求一次扣 2 分。 扣 2 分；并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。 六、各科室有質(zhì)量管理控制方案，并做好各項質(zhì)檢記錄。 2 查看質(zhì)量管理方案及檢查記錄。 無方案扣 2 分，落實不好扣 1 分。 醫(yī)療安全 10分 七、 1 有健全的醫(yī)療安全措施、制度 2 醫(yī)療缺陷、差錯有登記、有處理意見及整改措施 3 發(fā)生嚴重差錯、事故、糾紛及時上報 10 查看各科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務(wù)科登記。 投訴經(jīng)查實每次扣15 分，隱患每次扣1 分，一般差錯每次扣 1 分，嚴重差錯每次扣 5 分，未及時報告扣 6 分，發(fā)生醫(yī)療事故扣 10 分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定 執(zhí)行 八、 2 查看病房記錄 搶救登記 有遺漏，每 規(guī) 章 制 度 22 分 本 次扣 1 分。 ，嚴格執(zhí)行床頭交接班，做好交接班記錄。 2 不定期抽查病房的早交班；查看病房的交接班記錄本和病歷 早交班遲于 7 點 50分每次扣 分，早交班無上級醫(yī)師參加的，扣 1 分，內(nèi)容簡單、重點不突出的，扣 分，醫(yī)護交班內(nèi)容不符的，扣 分；夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣 分，交接班記錄項目填寫不全的，每例扣 。 :各科要制訂轉(zhuǎn)科、 轉(zhuǎn)院流程，值班醫(yī)師要熟悉此流程；轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中要有上級醫(yī)師會診并同意轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的意見；按專業(yè)按病種收治病人，非本專業(yè)疾病需請相關(guān)科室會診。 2 查看各科轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，查看運行病歷及終末病歷。 對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不熟悉，扣 分，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中無上級醫(yī)師會診并同意的，扣 1分；超范圍收治病人，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。非本專業(yè)疾病不請會診每例扣 1分。 ：科室要建立疑難病例討論2 查看運行病歷及終末病歷，無疑難病例討論本，扣 2 分；應(yīng)該討論未 本；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，根據(jù)疑難病例情況，邀請相關(guān)科室人員參加 查看病房 記錄本 討論，每次扣 。參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣 分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的，每例扣 分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣 分 ：院內(nèi)病人急會診 10 分鐘內(nèi)到位，普通會診必須 24 小時內(nèi)完成。 4 查看運行病歷及終末病歷，了解其他科室反映，抽查。 急會診未在 10 分鐘內(nèi)到場的，每次扣 2分；普通會診未在 24小時內(nèi)完成的，每例扣 2 分 ；會診醫(yī)師為住院醫(yī)師或以下資質(zhì)的每次扣 1 分；會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、 會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認、缺簽名等）每次扣 分。 ：患者死亡后 1周內(nèi)要進行疑難病歷討論，科室要建立死亡病例討論本。 2 查看終末病歷 未在患者死亡后 1周內(nèi)討論的，每例扣 1分；科室無死亡病例討論本，扣 2分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足，無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣 分 九、 對急危重病人及時做出妥善處理，并上報醫(yī)務(wù)科。 2 查看病歷，了解病人及陪屬。 執(zhí)行不好扣 1 分 十、嚴格執(zhí)行崗位責(zé)任制，做好值班人員安排，堅守崗位，忠于職守。 2 查看排班表，不定期抽查在崗情況。 擅離職守每人次扣 1分。 十一、遵守外出或來院會 2 了解科室情況 違反者扣 2 分，一切 診規(guī)定，嚴格履行會診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務(wù)科請假，并做好工作安排。 及群眾反映。 后果責(zé)任自負。 十二、外出進修、學(xué)習(xí)、開會等，走前到醫(yī)務(wù)科登記 2 不登記者發(fā)現(xiàn)一次扣 1 分 傳染病管理 3分 十三、傳染 病疫情報告及時。 3 登記本及傳染病報告卡 1分，遲報一人次扣 分，傳染病卡片一般項目填寫不全扣 分，病例分類、疾病名稱漏填或錯填一項扣 分。 繼 續(xù) 教 育 12 分 十四、 計劃并組織實施 住院醫(yī)師有專人指導(dǎo) 按規(guī)定對住院醫(yī)師進行考核、評估 4 1 無計劃扣 4 分、無落實扣 4 分， 落實不全面扣 2 分 無專人指導(dǎo)扣 2分 無考評扣 3 分，考評不認 真扣 2 分 十五、“三基訓(xùn)練“合格率 100％， 各科對基礎(chǔ)理4 不定期對全院主治醫(yī)師住院抽查考核不合格，每人次扣 分。 論、技術(shù)操作進行培訓(xùn)，常抓不懈。 醫(yī)師進行理論及技術(shù)操作抽查考試 十六、科室有繼續(xù)教育計劃，每周 1 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。 4 醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)教育計劃，按上報時間抽查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 無繼續(xù)教育計劃扣 1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒缺一次扣 1 分，無故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每人次扣 分 帶 教 質(zhì) 量 3 分 十七、嚴格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認真管理好本科室的實習(xí)學(xué)生。 3 醫(yī)務(wù)科不定期抽查 嚴格考勤，發(fā)現(xiàn)遲到、早退一次扣所在科室 分，曠工未及時上報一天扣 1分，違反一項規(guī)章制度酌扣 ～ 1 分 總 得 分 情 況 100 質(zhì)量管理與持續(xù)改進考評標準 考核時間： 年 月 日 被考核科室：手術(shù)科室 負責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科 醫(yī) 療 質(zhì) 量 50分 考 核 內(nèi) 容 分值