20xx年醫(yī)學專題—模板急性闌尾炎-文庫吧
2024-11-19 04:59 本頁面
【正文】 夾剪斷，闌尾從B孔取出。腹腔沖洗，查無滲血，放氣筋膜縫合、皮下縫合、皮膚縫合術畢。切除闌尾家屬過目后送病理。二、腹部閉合傷首次病程記錄該病例具有如下特點特點：，48歲。：車禍致左上腹部外傷疼痛6小時，伴右側肢體腫脹。：患者于6小時前因車禍致左上腹部外傷疼痛，右側肢體腫脹，出現(xiàn)一過性意識障礙，數(shù)分鐘后清醒。有輕度口渴，頭暈。腹痛為鈍痛，較劇烈，呈持續(xù)性，無擴散，且進行性加重。同時伴惡心，無嘔吐，無腹脹、肛門停止排便排氣，無便血，排尿一次，無明顯肉眼血尿。急來我院就診，行簡單外固定后，急診行Ｂ超及CT，X線檢查，以“腹部閉合傷”收入院。受傷以來患者無畏寒、發(fā)熱；無咳嗽、咳痰，無呼吸困難。伴有右側肢體活動受限。：既往體健。否認傳染病史；否認高血壓，糖尿病史；否認外傷，手術及輸血史；否認藥物過敏史。：一般情況：體溫 ℃，脈搏 次/分，呼吸 次/分，血壓 / mmHg，神志清楚，營養(yǎng)良好，被動體位，痛苦病容，平車推入病房，查體可合作。皮膚、粘膜：色澤正常，未見皮疹，未見出血點，無肝掌及蜘蛛痣，無潰瘍及瘢痕，未及皮下腫塊，肢端溫暖。淺表淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大。頭部及其器官：頭面部無畸形，聽力粗測正常，結膜正常，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，左3mm，右3mm，雙側對光反射靈敏，鼻通氣順暢，口腔粘膜完整，頸部：頸部無抵抗，頸靜脈正常，氣管位置居中，甲狀腺未及腫大，胸部：胸廓無畸形，肋間隙正常，雙側乳房未及異常。肺臟：呼吸運動兩側對稱，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺未聞及啰音，右肺未聞及啰音。心臟：心率 次/分，心律齊，心音正常，未聞及病理性雜音。腹部：腹部平坦，全腹未見外傷痕跡，未見胃型或腸型，未見蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹部無手術瘢痕；全腹柔軟，左上腹明顯壓痛，無反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，腹部未及包塊；肝、脾、腎區(qū)無叩痛，肝濁音界正常，移動性濁音陰性；腸鳴音減弱，3次/分，未聞及血管雜音。Murphy征陰性。雙側腹股區(qū)未及腫塊。肛門、外生殖器未見異常。脊柱正常，脊柱棘突無壓痛，右上肢，右下肢夾板固定，活動受限。左側肢體肌張力正常，肌力５級，左側膝腱反射正常，Babinski征陰性。：.輔助檢查：B超:目前腹腔所查臟器超生未見異常CT ：左側額部硬膜下血腫 脾臟高密度影 3 、右側髕骨粉碎骨折XRAY: 右側肱骨骨折 右側髕骨骨折 3 、右股骨頸可疑骨折 根據(jù)患者的外傷病史、癥狀、體征，診斷明確，無需鑒別，目前需嚴密觀察腹部情況，明確是否有腹腔內(nèi)臟損傷，目前不能排除腸道的損傷 入院診斷： ，右下肢骨折 3 硬膜下血腫 診療計劃： ，禁食水。 ＋PT系列，心電圖等相關檢查。 ，必要時剖腹探查。 。 鑒別診斷 該病人診斷為腹部閉合性損傷，可除外（1）實質(zhì)性臟器損傷：病人以內(nèi)出血癥狀為主，早期出現(xiàn)休克，貧血貌，腹痛一般不重，壓痛和肌緊張也不明顯。出血量多時可有腹脹和移動性濁音。超聲、CT、腹穿有助于診斷。（2）空腔臟器損傷：病人以感染中毒癥狀為主，腹膜炎體征，肺肝界下移或消失，腸鳴音減弱或消失。X線、腹穿有助于診斷。初步診斷 腹部閉合性損傷治療計劃： 二級護理、禁食水。 提檢血常規(guī)，血凝，尿常規(guī)，肝功、離子、血糖，免疫常規(guī)，床頭心電，胸片，CT（2天內(nèi)完成）。 請上級醫(yī)生會診。 必要時全麻下行剖腹探查術。主任醫(yī)師查房李東杰主任醫(yī)師查房看過病人：患者因車禍腹痛車禍致左上腹部外傷疼痛6小時，伴右側肢體腫脹4小時為主訴入院。病史體檢及輔助檢查無特殊補充。查房意見：目前患者有明顯的上腹部痛，以左上腹為重，查體左上腹有壓痛，不能除外腹腔臟器的損傷，但患者生命體征平穩(wěn)，腹部沒有明顯的腹膜炎征象，可以保守治療，主要是補液，嚴密觀察生命體征及腹部的情況，如果出現(xiàn)休克或腹膜炎加重則急診手術治療。臨床診斷： 腹部閉合傷 左額部硬膜下血腫 右側肱骨干骨折 右側股骨干骨折 右側髕骨骨折 診斷依據(jù)： ：車禍致左上腹部外傷疼痛6小時，伴右側肢體腫脹。 ：全腹柔軟，左上腹明顯壓痛，右上肢，右下肢夾板固定，活動受限。：CT提示左側額部硬膜下血腫，脾臟高密度影，右側髕骨粉碎骨折。 XRAY提示右側肱骨骨折，右側髕骨骨折，右股骨頸可以骨折。診療計劃： 嚴密觀察生命體征及腹部情況 補液抗感染治療 必要時急診手術治療 病情平穩(wěn)時轉骨科治療 4術前小結該患擬今日急診在全麻下行剖腹探查術，術前備皮，禁食水，胃腸減壓，留置導尿，備血，術中及術后可能發(fā)生情況已充分考慮，并準備好對策，并已向患者及家屬交待并簽手術知情同意書一份，待術。 入院日期：09年9月8日牟淑華 女 48歲主訴：車禍致左上腹部外傷疼痛6小時，伴右側肢體腫脹。入院情況：體溫 ℃，脈搏 次/分，呼吸 次/分，血壓 / mmHg，神志清楚，營養(yǎng)良好，被動體位，痛苦病容，平車推入病房，查體可合作。腹部：腹部平坦，全腹未見外傷痕跡，未見胃型或腸型，未見蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹部無手術瘢痕；全腹柔軟，左上腹明顯壓痛，無反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，腹部未及包塊；肝、脾、腎區(qū)無叩痛，肝濁音界正常，移動性濁音陰性；腸鳴音減弱，3次/分，未聞及血管雜音。Murphy征陰性。雙側腹股區(qū)未及腫塊。肛門、外生殖器未見異常。脊柱正常，脊柱棘突無壓痛，右上肢，右下肢夾板固定，活動受限。入院診斷：腹部閉合傷 右上肢骨折，右下肢骨折 硬膜下血腫診療經(jīng)過：入院后予補液吸氧監(jiān)護，抗感染治療，嚴密觀察生命體征及腹部情況?；颊吒雇疵黠@減輕，進食后無腹痛及腹脹，無發(fā)熱。請骨科醫(yī)生會診建議轉骨科治療。目前情況：體溫 ℃，脈搏 次/分，呼吸
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