【正文】 映病情動態(tài)變化?；謴推趹M行癱瘓肢體被動運動、按摩、針灸等，并加強語言訓練，促進早日康復。進行出院指導，門診隨訪。第十三節(jié) 腦栓塞護理質量標準急性期臥床休息，空氣栓塞者取頭低位，并向左側臥，以免更多的空氣栓子到達腦部和左心室，如有煩躁不安和抽搐者，給鎮(zhèn)靜劑。觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、肢體活動情況，有無咳嗽、腹痛、肢體痛等新的栓塞的表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)師處理。呼吸困難者給予氧氣吸入。給予心理護理，提供有關疾病、治療及預后的可靠信息，關心尊重病人，增強病人自我照顧的能力與信心。鼓勵能吞咽的病人進食，少量多餐，給予易消化的飲食。吞咽困難著，可鼻飼流質飲食，原發(fā)病為心臟病合并心力衰竭者給低鹽飲食。根據(jù)醫(yī)囑給予血管擴張劑治療。起病后24小時做CT及腰穿，排除出血性梗塞及感染性栓塞，可根據(jù)醫(yī)囑給予抗凝治療，防止新的栓子的形成。做好生活護理，無護理并發(fā)癥?？祻妥o理：與病人及家屬共同制定康復訓練計劃，如肢體的功能鍛煉、語言的訓練。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。1進行出院指導：鼓勵病人做力所能及的家務，按時服藥、定期復查等。第十四節(jié) 蛛網膜下腔出血護理質量標準l、給予心理支持，消除病人緊張、恐懼、焦慮心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。絕對臥床休息46周，避免搬動和用力，頭部置冰袋。根據(jù)醫(yī)囑給予足量的止痛、鎮(zhèn)靜劑，以保證病人安靜休息，禁用抑制呼吸中樞的藥物。給予高蛋白、高維生素、及營養(yǎng)豐富的飲食，多吃水果蔬菜，保持大便通暢，適當限制入水量。觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、頭痛程度、瞳孔、惡心、嘔吐等變化，如果有意識障礙，劇烈頭痛，瞳孔大小不等，血壓升高，呼吸和脈搏減慢，有發(fā)生再出血和腦疝的可能，應該及時通知醫(yī)生，做好搶救的準備。如有癲癇發(fā)作，根據(jù)醫(yī)囑給予抗痙劑。根據(jù)醫(yī)囑應用脫水劑，注意觀察水、電解質平衡，記錄24小時尿量。急性期間可使用大量止血劑，以防再出血，為防止繼發(fā)性動脈痙攣，可口服鈣通道阻滯劑尼莫地平。經造影有動脈瘤或腦血管畸形者，應力爭手術治療。無護理并發(fā)癥。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。做好出院前指導，如不要情緒激動，過度勞累，女病人12年不要分娩。第十五節(jié) 格林一巴利綜合征護理質量標準臥床休息，吸氧，準備好搶救用物，床旁備吸引器、氣管切開包及機械通氣設備，以便隨時搶救。本病的主要危險是呼吸麻痹，如有呼吸肌麻痹者，取平臥位，頭偏向一側。觀察呼吸困難的程度，保持呼吸道通暢，按時翻身、捶背、體位引流、吸痰預防墜積性肺炎和肺不張。密切觀察病情變化。有心悸、心音弱、脈搏快、心律不齊，考慮有心肌損害，應加強生活護理，保證休息，減慢輸液速度，記錄出入液量，預防心力衰竭和肺水腫。給高蛋白、高維生素、高熱量、易消化、富于營養(yǎng)的流質飲食，進食時和進食后應抬高床頭，防止窒息，吞咽困難者給予鼻飼流質飲食。做好皮膚護理，預防褥瘡，對癱瘓肢體要做被動運動，并使其處于功能位，預防肌肉萎縮和足下垂，無護理并發(fā)癥。肢體疼痛嚴重者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，禁用杜冷丁類藥物。氣管切開病人，執(zhí)行氣管切開護理常規(guī)。做好心理護理，消除恐懼和焦慮心理，使其積極配合治療。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。做好出院指導，如主動和被動運動、步態(tài)訓練、按摩等，減少后遺癥。第十六節(jié) 癲癇疾病護理質量標準癲癇發(fā)作時，應有專人護理，并加以防護，以免墜床或碰傷，迅速解開病人的領和褲帶，減少呼吸困難，改善缺氧。取下病人假牙，并將纏有紗布的壓舌板放在一側臼齒間，以免咬傷舌部和頰部保持呼吸道通暢，頭偏向一側吸盡口腔內的分泌物，并給氧氣吸入，無自主呼者應做人工呼吸，必要時協(xié)助醫(yī)師進行氣管切開。嚴密觀察生命體征及神志、瞳孔變化，觀察發(fā)作的類型、記錄發(fā)作的持續(xù)時間與頻率，對癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人，應按醫(yī)囑迅速給予抗癲癇藥和脫水劑。發(fā)作后病人尚有一時意識障礙或精神癥狀，故應做好護理，以防意意外發(fā)生。注意周圍環(huán)境安全，如熱水壺、火爐、銳利器械等應遠離病人。飲食以清淡為宜，少進鈉鹽，避免饑餓或過飽，戒除煙酒，發(fā)作頻繁不能進食者，給鼻飼流質飲食。長期服藥者，應在醫(yī)師指導下從低限開始，如不能控制，再遵醫(yī)囑逐漸增加。堅持長期有規(guī)律的服藥，嚴禁突然停藥和減量，以免導致癲癇發(fā)作，注意觀察物的副作用。做好衛(wèi)生宣教，避免促發(fā)誘因。癲癇的誘因有疲勞、饑餓、缺睡、便秘、經期、飲酒、感情沖動、一過性代謝紊亂和過敏反應。做好心理護理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病情，積極配合治療。1無護理并發(fā)癥。1準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。1進行出院指導，囑病人勿高空作業(yè)及在有危險的機器旁邊工作，勿潛水、駕車，隨身攜帶疾病卡片，注明姓名、年齡、單位、病名、發(fā)作時處理方法等。第十七節(jié) 慢性腎功能衰竭護理質量標準l、臥床休息，以減輕腎臟負擔，對有意識障礙的病人應加強保護性措施。給予高熱量、高維生素、限制蛋白質的攝入量、限制鈉鹽的攝入，調節(jié)飲食，促進食欲，加強營養(yǎng)，維持機體抵抗力。加強心理護理。對產生悲觀情緒的患者，應鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。密切觀察病情變化。注意意識變化、酸中毒情況、嘔吐物和排泄物的性質、血壓變化，以及心衰、心包摩擦音、電解質紊亂等表現(xiàn)。嚴格控制入液量，正確記錄出入量，尤其是尿量，如有異常及時通知醫(yī)生。注意皮膚護理。皮膚瘙癢時易抓破，應剪短病人指甲，給予溫水擦浴，保持皮膚清潔，床鋪應清潔、干燥、平整，預防壓瘡發(fā)生，無護理并發(fā)癥。注意口腔衛(wèi)生，因呼吸有臭味，影響食欲，故應經常漱口，口腔黏膜糜爛者，應給予相應處理?；杳哉邎?zhí)行昏迷病人護理。如需透析者按透析護理。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。1進行出院指導，門診隨訪。第十八節(jié) 糖尿病護理質量標準l、指導病人生活有規(guī)律，身體情況許可，可進行適當運動。根據(jù)患者身體需要算出總熱量，分配至三餐，指導病人嚴格限制飲食，當患者出現(xiàn)饑餓感時可增加蔬菜及豆制品等副食。做好生活護理，定時擦身或沐浴，保持皮膚清潔，避免襪緊、鞋硬，以免引起血管閉塞發(fā)生壞疽或皮膚潰爛而致感染，做好泌尿系護理，防止泌尿系感染。密切監(jiān)測血糖變化，應用降糖藥時，觀察有無惡心、嘔吐、發(fā)熱、皮疹、低血糖等反應。注射胰島素時劑量應準確，嚴格按時間，宜選皮膚疏松部位，每次更換部位，嚴格執(zhí)行消毒規(guī)范，防止感染。觀察有無低血糖反應的表現(xiàn)，給予恰當處理。觀察患者有無嗜睡、呼吸加深加快，呼吸呈爛蘋果味及脫水等酮癥酸中毒表現(xiàn)。詳細介紹控制飲食的意義，教會患者胰島素的儲存、注射劑量、消毒部位等，胰島素與低血糖的關系，低血糖的緊急處理。無護理并發(fā)癥。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀、準確、及時反映病情動態(tài)變化。加強健康教育，進行疾病知識指導，做好心理護理，避免精神緊張和刺激，提高病人自我管理能力，增強遵醫(yī)行為，延緩并發(fā)癥發(fā)生。1進行出院指導，注意個人衛(wèi)生，切勿受涼，生活規(guī)律，防止外傷。第十九節(jié) 腎孟腎炎護理質量標準急性發(fā)作期應臥床休息。急性期宜給高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，鼓勵病人多飲水，24小時尿量應在1500ml以上，以促進細菌及毒素的排出。慢性腎盂腎炎病人伴有水腫、高血壓時，應限制水的攝入，一日不超過1000m1，飲食需低鹽、低蛋白。正確指導病人留取尿標本，確保尿標本不受污染，及時送檢。對病人注意精神護理，多加安慰和鼓勵，加強生活照顧。慢性重癥病人應保持皮膚清潔，防止壓瘡，晚期伴有尿毒癥的病人，呼氣有氨味，應注意口腔護理，無護理并發(fā)癥。做好保健指導及衛(wèi)生宣教。保持外陰清潔，防止復發(fā)，注意月經期、新婚期、產褥期衛(wèi)生，避免細菌逆行感染。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。進行出院指導，門診隨訪。第二十節(jié) 酮癥酸中毒護理質量標準快速建立靜脈通路，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，糾正酮癥癥狀。密切觀察病情變化，出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸加快、尿量減少癥狀及休克癥狀及時通知醫(yī)生做出相應的處理。小劑量胰島素應用時抽吸劑量要正確，以減少低血糖、低血鉀、腦水腫的發(fā)生。協(xié)助處理誘因和并發(fā)癥，嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔變化，做好血糖的測定和記錄?；杳曰颊呓?，待昏迷緩解后改糖尿病半流或糖尿病飲食。預防感染必須做好口腔及皮膚護理，保持皮膚清潔，預防壓瘡和繼發(fā)感染，女性患者應保持外陰清潔，無護理并發(fā)癥。血管病變的護理除按糖尿病一般護理外，根據(jù)不同部位或器官的血管病變進行護理。神經病變的護理?？刂铺悄虿?，應用大量維生素B，局部按摩及理療，對皮膚感覺消失者應注意防止損傷。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。做好保健指導，使患者或家屬掌握有關糖尿病治療的知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。1進行出院指導，門診隨訪。第二十一節(jié) 甲亢護理質量標準注意休息，危重病人合并心臟病、感染等應臥床休息。每日測量體重，評估病人體重的變化。鼓勵病人表達內心的感受，理解和同情病人，限制探視時間，避免引起病人激動、易怒的精神癥狀。給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質飲食，膳食中可以增加奶類、蛋類、瘦肉類等優(yōu)質蛋白，多飲水，禁刺激性食物，有腹瀉時，給含纖維素少，易消化食物。密切觀察生命體征變化，防止甲亢危象，如發(fā)現(xiàn)病人持續(xù)高熱、心率快、躁動不安、血壓上升、嘔吐、大汗等，應及時通知醫(yī)師。心律紊亂的病人，同時測心率脈搏一分鐘，觀察有無絀脈。按時給藥，并注意觀察藥物副作用，有無藥疹，粒細胞減少，黃疸，剝脫性皮炎。做好基礎護理，有浸潤性突眼病人，睡眠時應涂抗生素眼膏，并蓋上紗布，外出時戴上黑眼鏡，以防強光、灰塵刺激。無護理并發(fā)癥。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。1加強健康教育，進行疾病知識指導，生活規(guī)律，避免勞累及精神刺激。1進行出院指導，指導病人自我心理調整，避免感染、嚴重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素第二十二節(jié) 氣胸的護理質量標準臥床休息，取半臥位或坐位。盡量避免過多搬動及用力咳嗽，以免氣胸加重，保持大便通暢。呼吸急促或有發(fā)紺時，應給氧氣吸入。備好胸腔排氣物品（50ml注射器、針頭、人工氣胸器等），必要時先行緊急簡易排氣，嚴重呼吸困難者，立即配合醫(yī)師行胸腔抽氣減壓，直至呼吸平穩(wěn)，在抽氣時應避免劇烈咳嗽，必要時給予鎮(zhèn)靜止咳藥物。抽氣完畢繼續(xù)觀察病情。如抽氣不久發(fā)生胸痛、呼吸急促、情緒不安等癥狀，提示有張力性氣胸，應立即報告醫(yī)師并準備胸腔插管閉式引流用物。閉式引流應觀察水柱波動及胸壓。若無氣泡逸出，即囑病人咳嗽，若仍無氣泡逸出，可協(xié)助胸部X線透視，以觀察肺擴張情況，根據(jù)病情決定是否停止引流。密切觀察生命體征及面色等變化，應用插管閉式引流者，若出現(xiàn)呼吸困難加劇、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，系提示因肺迅速擴張所致肺水腫，應作緊急處理。留置吸引管處應防止感染，適當給予抗生素，并觀察其體溫和脈搏變化。加強心理護理，了解其心理狀態(tài)，安慰病人，消除心理壓力。無護理并發(fā)癥。0、準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。1給予出院指導，避免誘發(fā)氣胸的因素，如抬提重物、劇烈咳嗽、屏氣等，防止便秘，一旦感到胸悶、突發(fā)性胸痛或氣急，可能為氣胸復發(fā)，應及時就診。第二十三節(jié)支氣管肺癌的護理質量標準晚期病人需臥床休息，呼吸困難取半臥位。如有呼吸困難、紫紺者，及時給予氧氣吸入，觀察咳嗽是否有進行性加重和以高音調金屬音為特征的阻塞性咳嗽。做纖維支氣管鏡窺視和活組織檢查、胸腔穿刺放液和胸水離心沉淀脫落細胞檢查時，護士應做好手術前準備和術中配合，標本及時送檢。痰液脫落細胞檢查時，痰液標本必須新鮮并送檢，否則細胞溶解，不得辨認，影響檢出率。進行放療或化療時’應注意放射線和化學藥物的反應。如出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、白細胞減少等，應對癥護理，了解化學藥物的用量、方法和理作用，遵照醫(yī)囑準確給藥。晚期病人發(fā)生胸悶時，以精神鼓勵為主，勸告病人少用麻醉藥止痛，以免成癮。給予高蛋白、高熱量、多維生素、易消化飲食，鼓勵病人多進食，增強抗病能力。做好心理護理，鼓勵病人正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，隨時了解病人思想情況，嚴格交接班，以防意外。保持床鋪干燥，注意皮膚護理，預防褥瘡發(fā)生，無護理并發(fā)癥。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀、準確、及時反映病情動態(tài)變化。給予出院指導，督促病人堅持化療或放療，指導病人加強營養(yǎng)，合理安排休息。第二十四節(jié) 支氣管擴張的護理質量標準l、保持室內空氣流通、新鮮，保持一定濕度，避免受涼，防止感染。大咯血時須絕對臥床休息，頭偏向一側，床邊備吸痰器。注意呼吸的頻率、節(jié)律和深度，有無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。觀察咳嗽的性質，出現(xiàn)時間及音色。觀察與記錄痰的顏色、性狀、氣味和量，有無發(fā)熱、胸痛、發(fā)紺等伴隨癥狀，并采取痰液送涂片培養(yǎng)加藥物敏感試驗，痰液粘稠時，可給予祛痰藥或蒸氣吸入，超聲霧化吸入，以利于排痰，痰過多時可行體位引流。注意咯血的量，大咯血應注意窒息先兆表現(xiàn)，如胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、大汗淋漓、煩躁不安，應保持呼吸道通暢，采取頭低足高45度俯臥位，輕拍背部，迅速吸出口、咽、喉、鼻部血塊。給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，少食多餐，鼓勵病人多飲水。給予心理護理，安慰和鼓勵病人，消除焦慮緊張情緒，放松身心，配合治療。保持床鋪干燥，注意皮膚護理，預防褥瘡發(fā)生，無護理并發(fā)癥。準確記錄病情變化，護理記錄能夠客觀、準確、及時反映病情動態(tài)變化。給予出院指