【正文】 負(fù)責(zé)人王華強(qiáng)、項(xiàng)目副經(jīng)理肖宇。10時(shí)左右，王華強(qiáng)等三人趕到現(xiàn)場，用車輛將徐東生送至文山市人民醫(yī)院救治，經(jīng)診斷，其右腳腳拇指外傷，指甲蓋部分?jǐn)嗔?，未骨折。二、事故原因分析（一）直接原因十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司檢修作業(yè)人員，在使用簡易龍門架吊裝管道作業(yè)時(shí)，未固定吊點(diǎn)重心位置，導(dǎo)致吊物偏移滑落并擠壓到作業(yè)人員右腳腳拇指，屬于違章作業(yè)。（二）間接原因十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司檢修作業(yè)人員配合不到位，移動(dòng)管道前未作風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未采取有效控制措施，未認(rèn)真落實(shí)作業(yè)人員聯(lián)?；ケ！Ｊ灰苯ㄔO(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司安全責(zé)任落實(shí)不到位、安全管理存在漏洞，現(xiàn)場作業(yè)不規(guī)范。分解蒸發(fā)區(qū)對現(xiàn)場相關(guān)方作業(yè)過程監(jiān)管不到位。三、事故性質(zhì)生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失及事故等級（一）人員傷亡徐東生右腳腳拇指處，導(dǎo)致其右腳腳拇指處出血。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失醫(yī)療費(fèi)用500余元。（三）事故等級三級事故。五、事故防范及整改措施（一）十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司加強(qiáng)現(xiàn)場檢維修管理，嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)規(guī)范，禁止使用不符合規(guī)范要求的工器具進(jìn)行檢維修作業(yè)。（二）十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司加強(qiáng)內(nèi)部安全管理工作，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，并開展違章指揮、違章作業(yè)安全警示教育培訓(xùn)，提升員工安全意識(shí)及安全技能。對設(shè)備材料拆裝步驟及安全注意事項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)教育。（三）分解蒸發(fā)區(qū)需加強(qiáng)現(xiàn)場檢修作業(yè)監(jiān)管力度，認(rèn)真落實(shí)相關(guān)方前的安全交底工作。六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見（一）十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司，因違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負(fù)有主要責(zé)任。（二）十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司項(xiàng)目經(jīng)理王華強(qiáng)，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《事故事件管理制度》，扣款500元。負(fù)責(zé)人李超安全作業(yè)監(jiān)管不到位，根據(jù)《事故事件管理制度》，扣款200元。（三）分解蒸發(fā)區(qū)安全管理存在缺陷，按照安全工作“屬地管理”原則，對事故有管理責(zé)任。（四）按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”原則，分解蒸發(fā)區(qū)副區(qū)長楊成龍、黨支部副書記繆志學(xué)對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《事故事件管理制度》，分別扣款100元。（五）按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”原則，分解蒸發(fā)區(qū)生產(chǎn)安全副區(qū)長馬強(qiáng)、設(shè)備副區(qū)長何遠(yuǎn)東對事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《事故事件管理制度》，分別扣款100元；安全員張春對事故負(fù)有直接管理責(zé)任，根據(jù)《事故事件管理制度》，扣款100元。案例二熱電動(dòng)力區(qū)“23鍋爐總煙道蠕脹變形開裂”事故調(diào)查報(bào)告一、事故經(jīng)過2月3日中班接班時(shí)2增壓風(fēng)機(jī)出口擋板不能動(dòng)作正在檢修，設(shè)備副區(qū)長蒲自華安排待出口擋板檢修完畢后啟動(dòng)2增壓風(fēng)機(jī)試運(yùn)行。17:35乙班代理值班長鐘正位與能管中心電工楊章沖現(xiàn)場對增壓風(fēng)機(jī)擋板限位開關(guān)檢查完后，匯報(bào)蒲自華：2增壓風(fēng)機(jī)出口擋板限位開關(guān)壞，只能開不能關(guān)，詢問是否還要試運(yùn)行，蒲自華回復(fù)：能全開就試運(yùn)行，且試運(yùn)行兩小時(shí)，風(fēng)機(jī)參數(shù)（振動(dòng)、溫度）正常就把負(fù)荷倒至2增壓風(fēng)機(jī)，并停運(yùn)1增壓風(fēng)機(jī)。17:38鐘正位電話令乙班司爐工鄒正顯安排人員檢查2增壓風(fēng)機(jī)本體無問題，具備啟動(dòng)條件后，啟動(dòng)2增壓風(fēng)機(jī)，要求啟動(dòng)后空負(fù)荷運(yùn)行兩小時(shí)，并令其交代當(dāng)班點(diǎn)巡檢人員陶冠諺每半小時(shí)點(diǎn)檢一次。17:45陶冠諺對2增壓風(fēng)機(jī)啟動(dòng)前進(jìn)行檢查，17:50向鄒正顯匯報(bào)2增壓風(fēng)機(jī)具備啟動(dòng)條件，并于17:55合閘啟動(dòng)成功,空負(fù)荷運(yùn)行至19:49，2增壓風(fēng)機(jī)各參數(shù)正常，陶冠諺向司爐工及值班長進(jìn)行了匯報(bào)。19:49鐘正位收到陶冠諺2增壓風(fēng)機(jī)空負(fù)荷運(yùn)行各參數(shù)正常的匯報(bào)后，向鄒正顯下達(dá)將1增壓風(fēng)機(jī)負(fù)荷緩慢切換至2增壓風(fēng)機(jī)的指令。鄒正顯接到指令后緩慢調(diào)整兩臺(tái)增壓風(fēng)機(jī)負(fù)荷，并于20:25將所有負(fù)荷調(diào)整至2增壓風(fēng)機(jī)承擔(dān)，且要求陶冠諺現(xiàn)場觀察風(fēng)機(jī)運(yùn)行情況。20:38陶冠諺對2增壓風(fēng)機(jī)進(jìn)行點(diǎn)巡檢，運(yùn)行參數(shù)為負(fù)荷端軸承：，垂直振動(dòng)：；后端軸承：，垂直振動(dòng)：，各項(xiàng)振動(dòng)指標(biāo)正常并向鄒正顯匯報(bào)，鄒正顯收到現(xiàn)場反饋信息后停運(yùn)1增壓風(fēng)機(jī)。20:57鄒正顯發(fā)現(xiàn)2爐有煙氣反串情況，向鐘正位匯報(bào)。鐘正位接到匯報(bào)后，現(xiàn)場查看后判斷為風(fēng)機(jī)停運(yùn)時(shí)間長，做功可能不足，向值班領(lǐng)導(dǎo)徐付洪匯報(bào)這一情況，并建議運(yùn)行幾分鐘觀察情況。20:57至21:46之間，調(diào)節(jié)2增壓風(fēng)機(jī)調(diào)節(jié)門開度至92%，電流無明顯變化，最大為22A。21:46鄒正顯發(fā)現(xiàn)2爐煙氣反串進(jìn)一步惡化，%%，向鐘正位匯報(bào)，鐘正位接到匯報(bào)后令其馬上倒開1增壓風(fēng)機(jī)，并向徐付洪進(jìn)行匯報(bào)，徐付洪同意倒開。22:10，1增壓風(fēng)機(jī)啟動(dòng)，并將風(fēng)機(jī)負(fù)荷倒至1增壓風(fēng)機(jī)，2爐氧含量上升，22:16停運(yùn)2增壓風(fēng)機(jī)。22:41陶冠諺檢查中發(fā)現(xiàn)水平煙道（脫硫塔對面）有斷紋，正下方有磚塊脫落，并向鐘正位進(jìn)行匯報(bào)。22:42鐘正位接到匯報(bào)后向徐付洪進(jìn)行匯報(bào)，并一同到現(xiàn)場查看情況，到達(dá)現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)水平煙道兩根柱子上部有明顯斷裂，墻體明顯傾斜，立即逐級匯報(bào)至作業(yè)區(qū)。23:20作業(yè)區(qū)黃江、白楊、蒲自華、鐘圓到達(dá)現(xiàn)場，根據(jù)實(shí)際情況將現(xiàn)場情況以及下一步措施建議分別匯報(bào)至生產(chǎn)運(yùn)行部、裝備能源部、工程管理部、安全環(huán)保部、公司領(lǐng)導(dǎo)。4日2:00鍋爐安排停爐。二、事故原因分析（一）直接原因熱電動(dòng)力區(qū)崗位人員對鍋爐及附屬設(shè)備試運(yùn)行相關(guān)參數(shù)分析不到位，未確認(rèn)試運(yùn)行的2增壓風(fēng)機(jī)電流情況，盲目倒開，鍋爐總煙道承受過高的壓力沖擊，造成煙道墻體鼓包蠕脹變形直至開裂。（二）間接原因熱電動(dòng)力區(qū)生產(chǎn)管理不到位，生產(chǎn)副區(qū)長、區(qū)域負(fù)責(zé)人對增壓風(fēng)機(jī)倒開不知情；熱電動(dòng)力區(qū)設(shè)備管理不到位，對檢修完成的2增壓風(fēng)機(jī)試運(yùn)行只關(guān)注了振動(dòng)、溫度，未關(guān)注試運(yùn)行電流；熱電動(dòng)力區(qū)值班人員未發(fā)揮出值班作用，指令下達(dá)不合理；熱電動(dòng)力區(qū)生產(chǎn)工藝專業(yè)與設(shè)備專業(yè)管理職責(zé)劃分不清楚，大型設(shè)備或系統(tǒng)試運(yùn)行、啟停任務(wù)指令應(yīng)由生產(chǎn)工藝專業(yè)下達(dá)，另外專業(yè)之間溝通協(xié)作不到位，信息傳遞不暢通，沒有形成一致意見后再下達(dá)指令；熱電動(dòng)力區(qū)對于崗位職工生產(chǎn)工藝操作以及設(shè)備性能培訓(xùn)管理力度不夠，崗位職工操作技能不足，未關(guān)注2增壓風(fēng)機(jī)電流情況便盲目倒開；對潛在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知度不到位，總煙道墻體早期已經(jīng)出現(xiàn)輕微裂紋，熱電動(dòng)力區(qū)沒有認(rèn)識(shí)到后果的嚴(yán)重性，沒有積極進(jìn)行原因分析、隱患排除和問題上報(bào)；總煙道設(shè)計(jì)制造上存在缺陷，承壓能力存在不足。三、事故性質(zhì) 生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失及事故等級（一）人員傷亡 無人員傷亡情況。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失；；煙道后期拆除和修復(fù)費(fèi)約41萬元；合計(jì)46萬元。鍋爐系統(tǒng)停機(jī)75小時(shí)。（三）事故等級根據(jù)公司《設(shè)備事故管理制度》，定性為重大設(shè)備事故。五、事故防范及整改措施（一）加強(qiáng)生產(chǎn)管理和設(shè)備管理，設(shè)備或系統(tǒng)性檢修完成后，必須經(jīng)過靜態(tài)試驗(yàn)，有合理的數(shù)據(jù)支撐后才能進(jìn)行動(dòng)態(tài)試驗(yàn)，靜態(tài)試驗(yàn)不合格情況下，禁止下達(dá)設(shè)備啟動(dòng)試運(yùn)行指令；（二）加強(qiáng)值班管理，值班人員必須起到值班作用，值班人員自身不能確定的問題必須及時(shí)匯報(bào)；（三）明確作業(yè)區(qū)管理職責(zé)劃分，大型設(shè)備和系統(tǒng)性啟停必須由主管生產(chǎn)的管理人員或作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人下達(dá)指令；（四）大型設(shè)備和系統(tǒng)試運(yùn)行，生產(chǎn)技術(shù)專業(yè)和設(shè)備專業(yè)管理人員必須同時(shí)參與，試運(yùn)行前應(yīng)制定試運(yùn)行方案，充分考慮有可能出現(xiàn)的問題影響并在方案中制定應(yīng)急措施；（五）加強(qiáng)對崗位職工的培訓(xùn)，內(nèi)容包括安全作業(yè)指導(dǎo)書、聯(lián)系匯報(bào)制度、應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急處置措施等，并對培訓(xùn)進(jìn)行考核、評估、記錄，最終達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)；（六）轉(zhuǎn)變管理觀念，加強(qiáng)隱患管理，系統(tǒng)排查作業(yè)過程中人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)，并制定相應(yīng)整改措施，從管理上規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；（七）增加煙道承壓能力，在煙道上增加防爆片。六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見（一）直接責(zé)任者：熱電動(dòng)力區(qū)乙班司爐工鄒正顯，對鍋爐輔機(jī)監(jiān)視操作技能存在欠缺，意識(shí)不強(qiáng)，監(jiān)盤不力，盲目操作。是該起事故的直接責(zé)任者，對該起事故負(fù)主要責(zé)任，扣除500元績效獎(jiǎng)。（二）主要責(zé)任者：熱電動(dòng)力區(qū)乙班巡檢人員陶冠彥，對輔機(jī)檢查內(nèi)容存在缺陷，經(jīng)驗(yàn)不足，技能欠缺。對該起事故負(fù)主要責(zé)任，扣除300元績效獎(jiǎng)；熱電動(dòng)力區(qū)乙班代理值班長鐘正位，對當(dāng)班生產(chǎn)運(yùn)行管理不力，對試運(yùn)行設(shè)備未充分告知現(xiàn)場檢查人員及操盤人員注意事項(xiàng)，對該起事故負(fù)主要責(zé)任，扣除500元績效獎(jiǎng)；熱電動(dòng)力區(qū)值班人員徐付洪未起到帶班作用，指令下達(dá)不合理，未及時(shí)向生產(chǎn)技術(shù)管理人員匯報(bào)，對該起事故負(fù)主要責(zé)任，扣除500元績效獎(jiǎng)。（三）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：熱電動(dòng)力區(qū)生產(chǎn)副區(qū)長白楊對大型設(shè)備試運(yùn)行管理不到位、未到現(xiàn)場進(jìn)行注意事項(xiàng)告知，對員工操作技能培訓(xùn)不到位，對該起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，扣除500元績效獎(jiǎng)；熱電動(dòng)力區(qū)設(shè)備副區(qū)長蒲自華對大型設(shè)備試運(yùn)行管理不到位、未到現(xiàn)場進(jìn)行注意事項(xiàng)告知，對員工設(shè)備性能培訓(xùn)不到位，對該起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，扣除500元績效獎(jiǎng)；熱電動(dòng)力區(qū)區(qū)域負(fù)責(zé)人鐘圓對大型設(shè)備試運(yùn)行管理不到位、未到現(xiàn)場進(jìn)行注意事項(xiàng)告知，對員工操作技能培訓(xùn)不到位，對該起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，扣除500元績效獎(jiǎng)；熱電動(dòng)力區(qū)黨支部書記張營三，對該起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，扣除1000元績效獎(jiǎng)；熱電動(dòng)力區(qū)區(qū)長黃江，對該起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，扣除1000元績效獎(jiǎng)。案例三技術(shù)中心“24交通”事故調(diào)查報(bào)告一、事故經(jīng)過2017年2月4日16時(shí)，交班后，技術(shù)中心職工徐洋駕駛電動(dòng)車載同事楊帆自浩鑫路向文鋁路行駛，行駛至文鋁路時(shí)，發(fā)現(xiàn)物品落在崗位上，隨后掉頭返回崗位拿物品，在轉(zhuǎn)彎時(shí)因車輪打滑，車輛倒向花臺(tái)，車輛壓在徐洋的左腳上，楊帆發(fā)現(xiàn)后立即把車移開，徐洋感覺左腳踝關(guān)節(jié)處腫痛，楊帆上報(bào)班長李琳并拿來云南白藥噴患處，在現(xiàn)場休息片刻后回到宿舍，徐洋在宿舍休息約一小時(shí)后，發(fā)現(xiàn)腳踝腫脹嚴(yán)重，疼痛加劇，隨后聯(lián)系同事楊帆開車送往市醫(yī)院就醫(yī)。18時(shí)10分到達(dá)醫(yī)院，醫(yī)生根據(jù)CT結(jié)果診斷為踝關(guān)節(jié)中斷，建議手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)病情嚴(yán)重后立刻上報(bào)部門領(lǐng)導(dǎo)并通知家人。二、事故原因分析（一）直接原因路面石子和堿導(dǎo)致車輛側(cè)滑。當(dāng)事人安全意識(shí)淡薄。（二）間接原因十一冶占道后警戒標(biāo)示不完善。保衛(wèi)部對占道施工監(jiān)管不足。技術(shù)中心針對道路交通安全知識(shí)的教育培訓(xùn)力度不夠。三、事故性質(zhì)責(zé)任事故。四、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失及事故等級（一）人員傷亡受傷1人。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失暫時(shí)無法統(tǒng)計(jì)。（三）事故等級三級。五、事故防范及整改措施（一）占道時(shí)嚴(yán)格按規(guī)范設(shè)置警戒標(biāo)志。（二）加強(qiáng)道路交通知識(shí)的宣傳及監(jiān)管力度。（三）保衛(wèi)部完善路口道路標(biāo)示牌。（四）路面出現(xiàn)泥沙時(shí)及時(shí)清掃。（五）交通參與者加強(qiáng)道路交通安全知識(shí)的學(xué)習(xí)。六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見（一）主要責(zé)任者：徐洋駕駛車輛缺乏安全意識(shí)，扣200元。（二）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：十一冶占道時(shí)警戒標(biāo)示設(shè)置規(guī)范，標(biāo)志設(shè)置未達(dá)到50米，限2月13日前完成整改；保衛(wèi)部對占道監(jiān)管不到位，扣部門績效2分；技術(shù)中心對道路交通安全教育培訓(xùn)及監(jiān)管不到位，扣部門 績效2分。案例四燃?xì)庵苽鋮^(qū)“36火災(zāi)”事故調(diào)查報(bào)告一、事故經(jīng)過2017年3月6日早班丁班，副操何國建監(jiān)盤1氣化爐，13:39:51”在下渣斗沒有沖壓和沒有關(guān)閉上下排渣閥的情況下，打開了上渣斗的排渣閥，誤操作將氣化爐排渣系統(tǒng)打直排與外界串通，爐內(nèi)850℃燃燒的爐渣伴隨煤氣往外噴出，導(dǎo)致I、II系列輸渣皮帶及部分電纜燒損。氣化主操孔德博在3爐四樓打掃衛(wèi)生，13:37開始與中控李衛(wèi)祥通電話，通話過程中13:39:51”左右孔德博發(fā)現(xiàn)1爐冷渣機(jī)冒出大量灰、煙并帶有火焰，孔德博判斷1爐排渣單元打直排，在電話中立即告知李衛(wèi)祥1爐排渣打直排，并通知正在1爐5層掏冷灰機(jī)手孔的趙必虎、殷紅偉、嚴(yán)洪立即撤離1爐，正在3爐巡檢的王紹柒、李紹江撤離氣化爐；13:39:55”李衛(wèi)祥得知消息后立即告知1爐監(jiān)盤副操何國建，并輔助何國建關(guān)閉排渣閥門KV1107A/B及KV1105A/B,℃，排渣閥無法關(guān)閉，何國建打開氮?dú)鉀_壓閥降溫；13:39值班長黃孝坤在現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)1爐打直排后，立即返回中控13:40:10”通知何國建立即啟動(dòng)緊急停爐；并到三樓告知正在開會(huì)的作業(yè)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)1爐打直排；13:40黃孝坤匯報(bào)調(diào)度臺(tái)唐亮1爐排渣單元打直排，1爐要求緊急停車，隨后并讓趙必虎確認(rèn)各崗位人員情況（無人員傷亡）；何國建通知焙燒，1爐排渣單元打直排，1爐要緊急停車；13:40作業(yè)區(qū)區(qū)長蔣明亮到中控通知打開1爐放空閥切出1爐的煤氣，并與吳仕獻(xiàn)、鄭歡前往現(xiàn)場組織滅火；書記韓國波、副區(qū)長楊文敬帶領(lǐng)黃學(xué)標(biāo)、趙必虎、黃孝坤關(guān)閉1爐煤氣總閥，防止3爐煤氣反串到1爐造成爆炸事故；同時(shí)副區(qū)長楊文敬打電話給公司消防隊(duì)報(bào)警，請求支援。13:42黃孝坤聯(lián)系電工姚翰云切斷1爐冷渣機(jī)、冷灰機(jī)、輸渣皮帶、輸渣斗提及渣倉除塵器的電源，準(zhǔn)備滅火；13:43何國建通知黃孝坤排渣閥KV1107A/B及KV1105A/B已經(jīng)關(guān)閉；13:44姚翰云告知黃孝坤電源已經(jīng)切斷；現(xiàn)場蔣明亮、韓國波組織滅火；13:50火情已經(jīng)控制住，現(xiàn)場已無火焰； 13:51消防車到達(dá)現(xiàn)場參與撲滅剩余燃燒煤渣； 14:10現(xiàn)場著火點(diǎn)已經(jīng)全部撲滅，消防隊(duì)撤離現(xiàn)場。二、事故原因分析（一）直接原因 監(jiān)盤副操何國建誤操作。（二）間接原因監(jiān)盤副操何國建監(jiān)盤過程中背誦“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”，分散注意力，三心二意。監(jiān)盤副操何國建在操作排灰同時(shí)操作排渣，相互切換畫面，交叉作業(yè)。作業(yè)區(qū)排渣安全聯(lián)鎖系統(tǒng)不完善。三、事故性質(zhì)生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失及事故等級（一）人員傷亡 無人員傷亡。（二）經(jīng)濟(jì)損失燒毀B500皮帶40米，135*40=5400 元；托輥Φ89*190槽型托輥60個(gè)，緩沖托輥25個(gè)： *18=；*6=；托輥Φ89*600槽型托輥4個(gè) ； 72*4=288元電纜3*: 40米* = 電纜4*10 ：40米* = 元 電纜5*：30米*=電纜10*: 30米*=電纜14*：30米*=電纜6*4：40米*=814元 電鈴控制器2臺(tái)：705*2= 1410元 拉繩開關(guān)4個(gè) ：*4=547元檢修費(fèi)用：大約7000元；欠產(chǎn)411t； 1，