【正文】 評分 12 或臨床低風險 溶栓 送往心導管室 低分子肝素或普通肝素，氯吡格雷 否 否 保守治療，擇期介入治療 急性冠脈綜合征： ST 段抬高心肌梗塞或新發(fā)的左束支傳導阻滯 1. 診斷標 準：強調行 18 導聯(lián) ECG ? 2 個或 2 個以上相鄰導聯(lián)的 ST 段抬高 ≥1mm（注意右胸導） ? 新發(fā)或可能新發(fā)的左束支傳導阻滯 ? 如果在下壁導聯(lián)（ Ⅱ ， Ⅲ ， aVF）有 ST 段改變， 要排除 ST 段抬高的右室心梗 ，做右室導聯(lián)心電圖觀察 V4R 的 ST 段是否抬高 ? 如果前壁導聯(lián)（ V1V3） ST 段壓低，做后壁導聯(lián) 排除 ST段抬高的后壁心梗 2. 收入 CCU ? 直接介入治療或溶栓 ? 早期治療能夠減少梗死面積、保存左室功能和減少病死率。最好在胸痛發(fā)生后 12h 內進行 ? 直接介入治療：在可行的情況下為首選，特別是在有溶栓禁忌癥、心源性休克、前壁心肌梗塞或需后續(xù) 冠脈搭橋手術時；目標是在診斷急性心肌梗塞后 90177。30min 內完成 ? 溶栓：在 PCI 不可行的情況下進行。 禁忌癥： 見 心臟疾?。嚎鼓? ? tPA 加速給藥法： 15mg 靜脈注射，然后在 30min 內給予（最大量 50mg），最后在 60min 內給予 （最大量 35mg） ? 最嚴重的并發(fā)癥是顱內出血（ %），如果懷疑有出血，立即停止所有抗凝治療，行頭顱 CT 并請神經外科會診 ? 如果在 90min 內沒有實現(xiàn)再灌注或者出現(xiàn)心源性休克，考慮補救性 PCI ? 阿司匹林： 所有病人在急診室都需嚼服 300mg 阿司匹 林 ? 氯吡格雷： 預計要行支架置入術的病人予 300mg 口服，而在支架置入后至少 30 日內 75mg QD 口服；藥物涂層支架需要更長時間（至少服用 912 個月以上）。禁忌癥：消化道出血的風險高、過敏或血小板減少 ? 普通肝素： 預計要行 PCI時在導管室內應用；劑量： 100U/kg 靜脈內負荷量（無維持量） ? 硝酸甘油： 對于持續(xù)胸痛或肺水腫病人靜脈點滴。初始劑量為10μg/min，根據(jù)胸痛情況逐漸增加劑量，但是不要超過200μg/min。一定要注意避免低血壓！連續(xù)給藥 24 小時后停用 6小時，防止出現(xiàn)耐藥性 ? ?阻滯劑： 在急診室予美 托洛爾 5mg 靜脈注射 q5min3，然后改為口服：目標心率 70 次 /分。禁忌癥：房室傳導阻滯、SBP100mmHg、中重度充血性心衰 ? 胺碘酮： 心源性猝死復蘇后的病人考慮靜脈用藥： 150mg 靜注10min，然后 1mg/min 靜點 6h， 18h， 24 小時總量不超過 ? ACEI： 頭 24 小時初始劑量為卡托普利 q8h 口服，在血壓允許的范圍內增加劑量。注意禁忌癥（低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥） ? 他汀類藥物： 早期強化他汀類藥物治療 ? 嗎啡： 疼痛明顯時可應用 510mg 皮下注射或 肌肉注射 ? 右室心梗病人可能會依賴于前負荷，因此需要適當?shù)撵o脈液體量（注意監(jiān)測） 3. 并發(fā)癥： 見 心臟疾?。杭毙孕募」Ｈ牟l(fā)癥 ST 段抬高心肌梗塞（ STEMI）的危險分層 1. 背景 ? 對于 ST 段抬高的心肌梗塞病人，根據(jù) TIMI 研究結果進行的危險分層，有助于準確預測病死率 ? 該評分只針對 ST段抬高心梗 2. 計算 ST段抬高心梗危險評分： 根據(jù)下列因素計算總分 ? 病史： ≥ 年齡 6574： 3 分 年齡 74： 2 分 糖尿病： 1 分 高血壓： 1 分 胸痛： 1 分 ? 體格檢查 收縮壓 100mmHg： 3 分 心率 100BPM： 2 分 新發(fā)心衰： 2 分 體重 67kg： 1 分 ? 臨床表現(xiàn) 前壁 ST 段抬高： 1 分 新發(fā)左束支傳導阻滯： 1 分 從發(fā)作到治療時間 4h： 1 分 3. 根據(jù)評分結果預測 30 天時的病死率 評分結果 病死率 0 分 % 2 分 % 4 分 % 6 分 % ≥8 分 % 急性冠脈綜合征： 不穩(wěn)定心絞痛 /非 ST段抬高心肌梗塞（ NSTEMI） 1. 定義 ? 不穩(wěn)定心絞痛：心肌酶正常 ? NSTEMI： ST 段未升高或壓低，心肌酶升高 ? 非冠心病導致的心肌壞死：心肌酶高，或心臟超聲提示有 新發(fā)室壁運動異常，但無冠狀動脈疾?。ㄒ娪趪乐氐娜聿∽內绺腥拘孕菘耍? 2. 根據(jù)整體的臨床風險進行分層 ? 極不穩(wěn)定： 癥狀嚴重，持續(xù)存在，危及血流動力學穩(wěn)定，或出現(xiàn)心源性休克 ? 高危： 臨床存在急性冠脈綜合征的證據(jù)，并且具有 ≥1 項下列的危險因素 ? 接受初始藥物治療后缺血癥狀仍然持續(xù)存在 ? 高危心電圖：在連續(xù)兩個導聯(lián) ST 段壓低 1mm，輕度 ST 段抬高（在連續(xù)兩個導聯(lián) 1mm）持續(xù)時間 20min，或者在連續(xù) ≥3個肢體導聯(lián)或 ≥4 個胸前導聯(lián)（ V1 除外） T 波深倒 3mm ? 肌鈣蛋白高 ? TIMI 評分（見下） 2 ? 低危： 病人確診有不穩(wěn)定型 心絞痛，但不符合上述標準 3. TIMI 評分：符合下列每 1 條記 1 分 ? 年齡 65 ? 3 項危險因素（家族史、高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常） ? 先前冠脈狹窄 50%（根據(jù)冠脈造影結果） ? ST 段壓低 ? 在過去 24h 內有 2 次心絞痛發(fā)作 ? 在最近 7d 內服用過阿司匹林 ? 肌鈣蛋白 Ⅰ 高 4. 治療 極不穩(wěn)定者：這些病人應該被緊急轉入接受心導管介入 ? 對于心源性休克或難以控制 /反復發(fā)作的急性冠脈綜合征，可行主動脈內球囊反搏（ IABP），病人必須肝素化，并發(fā)癥包括感染、溶血、出血、血栓、主動脈破裂、膽固醇栓塞 5. 治療 高危病人 ? 心電監(jiān)護：根據(jù)臨床 嚴重程度收入 CCU 或普通病房；排除心肌梗塞 ? 阿司匹林：在急診室嚼服阿司匹林 300mg ? 氯吡格雷： 300mg 負荷量口服，然后 75mg QD 連續(xù)服用 ≥9 個月。如行緊急冠脈搭橋術，則不給藥；或術前停止服藥 57 天 ? 依諾肝素： 1mg/kg 皮下注射 q12h；如果肌酐 、肌酐清除率 30ml/min 或體重 150kg 則避免使用。如果無依諾肝素，可給予普通肝素（劑量見附錄） ? ?阻滯劑：在急診室予以美托洛爾 5mg 靜脈注射 q5min3，然后改為口服：目標心率 70 次 /分 ? ACEI：頭 24 小時初始劑量為卡 托普利 q8h 口服，在血壓允許的范圍內增加劑量 ? 嗎啡：止痛、鎮(zhèn)靜 ? 硝酸酯類：靜脈應用硝酸甘油或者硝酸酯貼膜緩解胸痛癥狀 ? 這些病人通常需要盡早行介入治療 6. 治療 低危病人 ? 心電監(jiān)護，除外心肌梗塞 ? 藥物治療同高危病人 7. 所有 ACS 病人都需要早期接受他汀類藥物強化降脂以及穩(wěn)定斑塊治療（如阿托伐他汀 2040mg QD 口服） 8. 什么時候需要接受介入治療？早期保守治療 ? 早期保守策略：接受心肌負荷試驗如運動平板試驗或心肌灌注檢查。如果這些檢查結果為陽性或者這些病人有反復發(fā)作的心肌缺血，則接受 介入治療 ? 早期介入策略：在缺血事件發(fā)生后 2448h 內接受介入治療 ? 如果有下列任何一種情況存在，采取早期介入策略對病人更為有利： ? 缺血癥狀持續(xù)或者反復 ? 心肌負荷試驗陽性 ? 心衰或左室功能異常（ EF50%） ? 先前曾經接受 PCI或冠脈搭橋手術（ CABG） ? 惡性室性心律失常 ? ST 段壓低 ? 肌鈣蛋白 Ⅰ 升高 ? 補充說明：早期介入策略的選擇很大程度上還取決于心臟介入醫(yī)生的操作技術和經驗，以及針對冠脈造影結果的判斷，對于住院醫(yī)師來說，出現(xiàn)上述情況應請示總住院醫(yī)師或者心臟?？漆t(yī)師 急性冠脈綜合征：糾正危險因素 1. 吸煙： 應該向所 有吸煙的 ACS 病人建議其戒煙 2. 飲食： 應該向所有 ACS 病人建議低飽和脂肪和膽固醇的飲食 3. 糖尿病： 充分控制血糖，無論是急性期還是穩(wěn)定期的病人，都能從控制血糖中獲益 4. 高血壓： 充分治療高血壓 5. 體重： 建議在可能的情況下，逐步減輕體重，有助于減輕胰島素抵抗，糾正代謝綜合征 6. 降脂治療 ?