住院醫(yī)師肺疾病夜班臨床處理手冊(cè)-文庫(kù)吧
2025-07-01 18:13 本頁(yè)面
【正文】 流感嗜血桿菌、卡氏肺孢子菌、結(jié)核分支桿菌、革蘭陰性桿菌、非典型分支 桿菌、真菌、巨細(xì)胞病毒、弓形體、奴卡菌 吸 煙 者（ COPD） 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性桿菌 酗酒者 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、結(jié)核分支桿菌、厭氧菌（誤吸） 粒細(xì)胞減少 肺炎鏈球菌、革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌、真菌 3. 評(píng)價(jià) ? 爭(zhēng)取在應(yīng)用抗生素前留取痰培養(yǎng)和血培養(yǎng) ? 當(dāng)病人有嚴(yán)重呼吸困難或呼吸頻率過(guò)快時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治? ? 如果臨床表現(xiàn)不典型或較為復(fù)雜，考慮軍團(tuán)菌（培養(yǎng)和尿軍團(tuán)菌抗原檢測(cè)）、支原體（冷凝集試驗(yàn)），衣原體（急性和恢復(fù)期血清學(xué)） ? 在評(píng)價(jià)痰培養(yǎng)結(jié)果之前，必須評(píng)價(jià)痰 標(biāo)本是否合格（理想標(biāo)本為WBC25/LPF 且上皮細(xì)胞 10/LPF） ? 免疫抑制病人：霧化誘導(dǎo)排痰查 PCP3次、找抗酸桿菌 3 次。如果誘導(dǎo)排痰查 PCP 或抗酸桿菌為陰性，考慮支氣管鏡肺泡灌洗 4. 治療： 參考本地區(qū)和本院的流行病學(xué)和藥敏結(jié)果選用抗生素，大多數(shù)情況下都是經(jīng)驗(yàn)性治療 ? 普通病人：頭孢曲松 2g靜脈點(diǎn)滴 q24h；或頭孢呋辛 q8h，可加用大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類以覆蓋非典型病原體，體溫正常24 小時(shí)后可考慮過(guò)渡到口服抗生素治療。非典型病原體肺炎療程需 23周，其他病原體往往需要 810 天 ? ICU/MICU 病人：頭孢曲松 +大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類（左氧氟沙星 500mg qd 或莫西沙星 400mg qd） ? 有嚴(yán)重基礎(chǔ)肺病病人：需用抗假單胞類抗生素（如哌拉西林 /他唑巴坦 q8h） ? 吸入性肺炎：可見(jiàn)肺疾?。何胄苑尾?/肺炎 5. 出院標(biāo)準(zhǔn) ? 無(wú)發(fā)熱、生命體征平穩(wěn) ? 可經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)水，無(wú)脫水 ? 自然狀態(tài)下氧飽和度 ≥92% 6. 國(guó)外社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重度評(píng)分 臨床因素 分?jǐn)?shù) 住養(yǎng)老院 10 合并癥 ? 腫瘤 30 ? 肝病 20 ? 充血性心衰 10 ? 腦血管病 10 ? 腎病 10 異常體征 ? 精神意識(shí)障礙 20 ? 呼吸頻率 30/min 20 ? 收縮壓90mmHg 20 ? 體溫 35 ℃或 40℃ 15 ? 脈搏 125/min 10 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查 ? 動(dòng)脈 pH 30 ? BUN30mg/dl 20 ? Na130mmol/L 20 ? 血糖 250mg/dl 10 ? Hct30% 10 ? PaO260mmHg 10 ? 胸腔積液 10 ? 總分＝年齡（女性為年齡－ 10） +表中所得分?jǐn)?shù) ? 分?jǐn)?shù) 70，病死率低（ %）：如病人可口服抗生素且依從性好時(shí)可考慮門(mén)診治療 ? 分?jǐn)?shù) 7090 者（病死率 %）：可考慮短期住院 ? 分?jǐn)?shù) 91130 者病死率 %：普通病房住院 ? 分?jǐn)?shù) 130 者（病死率 %）：交待病情，可能需要轉(zhuǎn)入ICU/MICU ? 注意：下面幾條也是住院指征：低氧血癥（氧飽和度 90%）、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、多肺葉侵潤(rùn)影、不能耐受口服藥物治療或不能進(jìn)食、一般情況差 醫(yī)院獲得性肺炎（ HAP） 1. 定義： 入院 48 小時(shí)后出現(xiàn)的肺炎 2. 背景 ? 占全部院內(nèi)感染的 1318%，是院內(nèi)感染死亡的主要原因，尤其多見(jiàn)于機(jī)械通氣的病人（見(jiàn) 危重疾?。汉粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎 ） ? 口咽部定植菌誤吸是最主要的致病因素。 50%的正常人 在睡眠中會(huì)發(fā)生誤吸，因此一定要叮囑你的病人加強(qiáng)口腔衛(wèi)生！ ? 主要病原菌： 早發(fā) HAP（入院 47天以內(nèi)）：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，厭氧菌，金葡菌 晚發(fā) HAP（入院 47天以后）：革蘭陰性桿菌，金葡菌，軍團(tuán)菌，真菌等 3. 診斷 ? 癥狀：發(fā)熱，咳嗽，咳痰，氧合惡化；部分老年病人無(wú)發(fā)熱，呼吸道癥狀也不明顯，僅表現(xiàn)為精神狀態(tài)改變 ? 查體：心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促，紫紺；可有肺實(shí)變或胸腔積液體征。危重病人尤其是氣管插管的病人不一定有上述體征 ? 輔助檢查 ? 痰培養(yǎng)：敏感性高，特異性差，不能區(qū)分下呼吸道定植菌和真正的致病菌 ? 血培養(yǎng)：陽(yáng)性率 8%20%，陽(yáng)性提示病情嚴(yán)重，病死率高 ? 胸片：假陰性較少，偶爾可見(jiàn)于粒缺，早期 HAP， PCP， TB等 ? CT：診斷價(jià)值超過(guò)胸片 ? 侵入性檢查：大多數(shù) HAP 并不需要；但對(duì)于危重病人，懷疑罕見(jiàn)病原體感染及經(jīng)驗(yàn)性治療效果不理想的病人應(yīng)考慮支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺等侵入性檢查 ? 上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的不足之處：有可能擴(kuò)大 HAP 的診斷（特別是機(jī)械通氣的病人），從而不必要地應(yīng)用抗生素。診斷 HAP 之前應(yīng)注意除外肺栓塞，肺不張，肺泡出血，吸入肺病，腫瘤，肺水腫及 ARDS 4. 治療：強(qiáng)烈推薦在病原學(xué)診斷明確之前盡快開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性靜脈廣譜抗生素治 療。 如果初始治療正確， 1224 小時(shí)之內(nèi)病情應(yīng)有改善，4872 小時(shí)明顯改善，否則應(yīng)考慮以下原因：肺炎診斷不正確，病原體鑒定錯(cuò)誤，病原體耐藥或抗生素方案不恰當(dāng)。病原明確且初始治療有效可換用窄譜抗生素 5. 療程并不確定，多為 1014 天。 病情嚴(yán)重，免疫力低下或耐藥菌感染可適當(dāng)延長(zhǎng)。膿胸或肺膿腫應(yīng)治療 48周 6. 常用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案 臨床分級(jí) 病原體 抗生素方案 ? 輕中度 HAP ? 無(wú)危險(xiǎn)因素 核心病原體（早發(fā)二代 /三代頭孢； 與晚發(fā)HAP） 或喹諾酮類； 或 ?內(nèi)酰胺類 + 酶抑制劑 ? 有以下危險(xiǎn)因素 近期腹部外科手 術(shù)，經(jīng)證實(shí)有誤吸 核心病原體 +厭 氧菌 二代 /三代頭孢 + 克林霉素； 或 β 內(nèi)酰胺類 + 酶抑制劑 昏迷，頭部外傷，DM，腎功能衰竭 核心病原體 +MRSA 三代 /四代頭孢 + 萬(wàn)古霉素； 或喹諾酮類 +萬(wàn)古霉素 大劑量糖皮質(zhì)激素 /免疫抑制核心病原體 +軍 團(tuán)菌，真菌 三代 /四代頭孢 + 大環(huán)內(nèi)酯； 或喹諾酮?jiǎng)?，粒? 類；抗真菌治療 長(zhǎng)期住院，糖皮質(zhì)激素，先前抗生素治療，器質(zhì)性基礎(chǔ)肺病 核心病原體 + 銅綠假單孢菌+ 軍團(tuán)菌177。MRSA，真菌 抗假單孢菌的三代 /四代頭孢+ 喹諾酮類 177。萬(wàn)古霉素，抗真菌治療 ? 重癥 HAP 病情迅速進(jìn) 展，呼吸衰竭，感染性休克，腎/肝功能衰竭 核心病原體 + 銅綠假單孢菌，不動(dòng)桿菌，軍團(tuán)菌，MRSA，真菌 抗假單孢菌的三代 /四代頭孢+ 喹諾酮類 +萬(wàn)古霉素或碳青酶烯類+ 喹諾酮類 +萬(wàn)古霉素，抗真菌治療 吸入性肺?。?Pneumonitis） /肺炎（ Pneumonia） 1. 背景 ? 吸入性肺病臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸片侵潤(rùn)影、咳嗽、 WBC 升高。與吸入性肺炎不同的是，吸入性肺病早期不需抗生素治療，其癥狀通常于 2448 小時(shí)內(nèi)緩解 ? 吸入性肺炎大部分情況下不是由厭氧菌引起的，它通常由革蘭陰性桿菌引起，因此選用的抗生素必須覆蓋革蘭陰性 桿菌。僅僅使用青霉素 +克
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