【正文】 肺炎（ BOOP） ? 病理：細(xì)支氣管內(nèi)的肉芽組織增生以及周圍肺泡的炎癥 ? COP 病因：感染、藥物（如胺碘酮、博來霉素）、自身免疫病、放療或造血干細(xì)胞移植（ HSCT）后 ? 起病通常較隱匿，癥狀及胸片無特異性，類似于 CAP（部分病人胸片上陰影可游走），肺功能顯示限制性通氣功能障礙，確診依賴病理 ? 對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好 ? 脫屑性間質(zhì)性肺炎（ DIP）：肺泡內(nèi)炎性細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）侵潤；中年，吸煙相關(guān)，對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好，也稱為呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。?RBILD） ? 非特異性間質(zhì) 性肺炎（ NSIP）：有 DIP 和 UIP 的特點(diǎn)，有不同程度的纖維化，對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好 7. 彌漫性肺泡出血（ DAH） ? 影像學(xué)類似急性左心衰，但利尿無效 ? 咯血（約 1/3的病人從不咯血）、血紅蛋白下降、嚴(yán)重低氧血癥、DLco 高（血紅蛋白結(jié)合了 CO） ? Goodpasture綜合征： DAH+RPGN，抗基底膜抗體陽性 ? 特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（ IPH）：罕見疾病，除外性診斷 ? 其他可見于 ANCA相關(guān)性血管炎、 SLE、多發(fā)性肌炎、抗磷脂綜合征、 HSCT 和放療 8. 其他少見疾病 ? 肺泡蛋白沉積癥（ PAP）：與單核巨噬細(xì)胞集落刺激因子（ GMCSF）有關(guān)的自身免疫病；常見于男性吸煙者； CT 的典型表現(xiàn)是磨玻璃樣改變合并小葉間隔增厚（地圖樣或鋪路石樣改變）； BALF 灌洗出 PAS 染色陽性的粘蛋白；治療采用肺泡灌洗 ? 嗜酸細(xì)胞性肺炎（嗜酸細(xì)胞肺部侵潤 177。停肝素并予 tPA（體重 65kg， 100mg 靜脈點(diǎn)滴 2h 點(diǎn)完；如果體重 65kg，用 ）。相對禁忌癥： Ccr30ml/min 或體重 120kg。如果 CT 結(jié)果為陰性，要考慮是否行更進(jìn)一步的檢查如血管造影 8. 治療 ? 普通肝素：見常用藥物用法表：肝素 ? 低分子肝素（依諾肝素）和華法令：由于應(yīng)用方便推薦使用；劑量為 1mg/kg q12h皮下注射。對于中心性肺栓塞，其敏感性 /特異性分別為 83%/93%。這兩種檢查主要用于除外其它診斷 ? 胸片： 84%有異常，但無特異性：肺不張、胸腔積液、肺底斑片影、膈肌抬高、 Westermark 征（局部肺血流減少）、 Hampton征（尖端指向肺門的外周楔形致密影） ? ECG：竇 速、 S1Q3T電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯、 V14T 波倒置、房顫 /房撲 ? 血?dú)猓?PAaO2增加有助于診斷，但正常不能除外肺栓塞 ? DDimer：采用 ELISA法，結(jié)果有較高的陰性預(yù)計值（在臨床低度可疑的情況下，陰性結(jié)果可基本除外肺栓塞） ? 心臟超聲圖：評價有無右心功能不全（ McConnell征＝局域性右室功能不全而心尖部不受累；診斷急性肺栓塞的敏感性為77%，特異性為 94%） ? 下肢血管彩超：若 V/Q 顯象和 CT 結(jié)果為陰性但臨床仍然高度疑診肺栓塞時可行此檢查） ? CT 肺動脈血管造影（ CTPA）和 V/Q 顯像：見下文 6. 如果有條件行 V/Q顯像：對于胸片正常且無下肢局部腫脹的病人，目前的資料仍然推薦行 V/Q 顯像進(jìn)行診斷 ? 一旦有了 V/Q 顯像結(jié)果，根據(jù)下表提供的數(shù)據(jù)可得出驗(yàn)后概率 V/Q 顯像結(jié)果 臨床高度疑診 臨床中度疑診 臨床低度疑診 高度可疑 96% 88% 56% 中度可疑 66% 28% 16% 低度可疑 40% 16% 4% ? 如果 V/Q 顯像結(jié)果為 “正常 ”，不再考慮肺栓塞而應(yīng)轉(zhuǎn)而考慮其它診斷 ? 如果 V/Q 顯像結(jié)果為 “高度可疑 ”，則應(yīng)開始肺栓塞的治療 ? 如果 V/Q 顯像結(jié)果不具診斷意義且病人情況不穩(wěn)定，則應(yīng)行CTPA或 肺動脈造影或予經(jīng)驗(yàn)性治療 ? 如果 V/Q 顯像結(jié)果不具診斷意義但病人情況尚穩(wěn)定，則應(yīng)行雙下肢血管彩超。注意有 20%肺栓塞病人可無任何危險因素 3. 癥狀和體征： 呼吸困難（ 73%）、胸膜性胸痛（ 66%）、咳嗽（ 37%）、下肢疼痛或腫脹（ 27%）、咯血（ 13%）、輕微頭痛、意識喪失；呼吸急促（～ 80%）、心動過速（～ 80%）、羅音（ 51%）、第四心音、 P2亢進(jìn)、頸靜脈充盈、發(fā)熱。警惕副作用：高血壓、心肌缺血、腹痛等 ? 必要時考慮行氣 管插管，有條件應(yīng)行雙腔氣管插管 ? 應(yīng)和家屬溝通，充分交待病情，告知家屬病人有猝死的可能（無論咯血量有多少）。局限分隔的胸水可能需要多處置管、超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)穿刺、或行外科胸膜剝脫術(shù) ? 惡性胸水在胸穿后會再次出現(xiàn)，可予胸腔置管引流，考慮滑石粉胸膜粘連術(shù)（請胸外科會診） 咯血 1. 嚴(yán)重咯血的定義為 ≥100600ml/d，大咯血為 600ml/d 2. 原因： 支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺曲霉菌病、腫瘤、結(jié)核、外傷、左心衰竭、肺栓塞、結(jié)締組織病（ Goodpasture 綜合征、 Wegener肉芽腫）、彌漫性肺泡 出血、肺膿腫、動靜脈畸形、二尖瓣狹窄、肺炎 3. 檢查： 血常規(guī)、 PT、 APTT、肝腎功、血?dú)?、胸片?CT、支氣管鏡、動脈造影、自身抗體、 ANCA和抗 GBM抗體 4. 大咯血的治療 ? 建立靜脈通路、監(jiān)護(hù)生命體征 ? 病人應(yīng)朝患側(cè)肺躺下（如果知道哪側(cè)肺出血的話） ? 如果不了解咯血病因，可行床旁胸片檢查。肺炎旁積液（ parapneumonic effusions）更應(yīng)盡早抽出 2. 穿刺前攝立位胸片，如果積液量不多（液面高度小于 10mm），需 B超引導(dǎo)下穿刺 3. 觀察 抽出液的外觀（如草黃色、膿性等），送常規(guī)、總蛋白、葡萄糖、 LDH、 ADA、細(xì)菌培養(yǎng)（包括抗酸桿菌）、革蘭染色、抗酸染色、細(xì)胞學(xué)、淀粉酶、膽固醇、甘油三脂，同時送檢血清總蛋白、LDH 4. 滲出液與漏出液的鑒別： 只需具備以下三項(xiàng)中的任一項(xiàng)即可確定為滲出液（ Light標(biāo)準(zhǔn)） ? 胸腔積液 LDH/血清 LDH ? 胸腔積液總蛋白 /血清總蛋白 ? 胸腔積液 LDH 2/3血清正常上限 5. 漏出液： 慢性心力衰竭（ 90%）、肝源性、腎病綜合征、腹膜透析、粘液水腫、急性肺不張、心包填塞、低蛋白血癥 6. 滲出液： 肺炎、腫瘤、肺膿腫、肺結(jié)核、結(jié)締組織病、慢性肺不張、胰腺疾病、尿毒癥、乳糜胸、結(jié)節(jié)病、藥物反應(yīng)、心梗后、 Meigs綜合征、病毒 /真菌 /立克次體 /寄生蟲感染 7. 滲出液病因鑒別 檢查結(jié)果 相關(guān)病因 Glu60 復(fù)雜肺炎旁積液、積液 Glu/血清Glu 膿胸、結(jié)核性胸膜炎、惡性腫瘤、狼瘡或類風(fēng)濕性胸膜炎、食管破裂；類風(fēng)濕和膿胸 Glu10 pH 復(fù)雜肺炎旁積液、膿胸、類風(fēng)濕性、食管破裂（ 6）、肺結(jié)核、惡性腫瘤、血胸、酸中毒、寄生蟲感染 高淀粉酶 食管破裂、胰腺炎、惡性腫瘤 RBC100106/L 外傷、惡性腫瘤、肺栓塞或肺梗死、肺結(jié)核 淋 巴 細(xì) 胞 比例 50% 淋巴瘤或其它惡性腫瘤、肺結(jié)核或真菌感染、心包剝脫術(shù)后 8. 肺炎旁積液 /膿胸 ? 非復(fù)雜肺炎旁積液：革蘭染色及培養(yǎng)均陰性，非膿性積液，Glu4060mg/dl，積液無分隔， pH ? 復(fù)雜肺炎旁積液： LDH1000U/l， Glu40mg/dl， pH，革蘭染色或培養(yǎng)陽性 ? 膿胸：積液呈膿性 9. 治療