20xx年醫(yī)學(xué)專題—查房-文庫吧
2024-11-15 03:39 本頁面
【正文】 。,入院(r249。 yu224。n)體查,T36.4℃ P 88次/分 R 24次/分 BP 170/100mmHg 空腹血糖14.3mmol/L 患者精神疲倦，體質(zhì)消瘦，貧血面容，全身皮膚鞏膜無黃染，雙下肢輕度(qīnɡ d249。)凹陷性水腫。,第九頁，共二十六頁。,入院(r249。 yu224。n)診斷,1:咯血(kǎ xiě)查因 2：2型糖尿病 3:高血壓病3級(jí)、極高危 4：貧血,第十頁，共二十六頁。,異常(y236。ch225。ng)的實(shí)驗(yàn)室檢查,紅細(xì)胞數(shù)目下降，血紅蛋白濃度下降，白蛋白下降，提示營養(yǎng)不足。 肌酸激酶增高，肌酸激酶同工酶增高，乳酸脫氫酶增高，提示心肌細(xì)胞有損害。 血沉(xu232。ch233。n)加快提示有感染。 血漿D二聚體增高，乙肝表面抗原陽性。,第十一頁，共二十六頁。,影像學(xué)檢查(jiǎnch225。),腹部(f249。 b249。)彩超提示腹腔積液，前列腺鈣化。 CT提示陳舊性肺結(jié)核，支擴(kuò)并感染。 心電圖提示左心室肥大。,第十二頁，共二十六頁。,住院期間給予抗感染止血護(hù)心等對(duì)癥處理，積極完善相關(guān)檢查，監(jiān)測(cè)血糖血壓情況，目前患者精神一般，訴稍頭暈腹脹，食欲一般，夜間入睡欠佳，血糖控制(k242。ngzh236。)較好，9月16號(hào)空腹血糖6.1mmol/l三餐后兩小時(shí)血糖9.6~10.7mmol/l血壓控制不佳，收縮壓波動(dòng)在170~130mmHg舒張壓波動(dòng)在100~80mmHg.,第十三頁，共二十六頁。,護(hù)理問題(w232。nt237。)及護(hù)理措施,P1體液過多(ɡu242。 duō) 與低蛋白血癥引起的腹水有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：患者腹水情況減輕。 護(hù)理措施：了解腹水產(chǎn)生的原因，積極治療病因，鼓勵(lì)患者飲食上加強(qiáng)營養(yǎng)，宜選用優(yōu)質(zhì)蛋白，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，應(yīng)用利尿劑，減輕腹水引起的腹脹情況，定期復(fù)查，及時(shí)掌握患者各方面情況。 護(hù)理評(píng)價(jià)：9月19號(hào)患者復(fù)查CT,報(bào)告提示腹腔少量積液。,第十四頁，共二十六頁。,P2營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與與胰島素分泌不足(b249。z)所致
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