【正文】 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成；主任（副主任）醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院7天內(nèi)完成。危重病患者入院當(dāng)天，必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師）的查房記錄。病重者入院后，24小時內(nèi)須有上級醫(yī)師的查房記錄。節(jié)假日期間也必須有上級醫(yī)師查房。住院醫(yī)師查房一天2次；對急重癥、特殊病例應(yīng)及時進(jìn)行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于1次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務(wù)處或質(zhì)控辦。（三）參加人員 參加示范性大查房的人員，包括科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各經(jīng)治醫(yī)師組組長(主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師)、護(hù)士長。全院性示范查房(含會診)，需要其他科室相關(guān)人員參加時，由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦確定參加范圍。（四）查房紀(jì)律和注意事項 1．三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。2．主任（副主任）醫(yī)師查房時，病房主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提前告知查房的內(nèi)容，住院醫(yī)師準(zhǔn)備相關(guān)的臨床資料，如影像學(xué)資料。查房時應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。3．按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退。4．查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。5．參加查房人員，禁止隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。6．查房過程中注意保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離。三、專業(yè)查房要求 補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等；對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等。1．上級醫(yī)師查房要有針對性，應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，注重理法方藥的一致性，優(yōu)化治療方案，合理應(yīng)用中藥及非藥物療法，根據(jù)病情、癥候的變化，指導(dǎo)下級醫(yī)師及時調(diào)整治療方案，隨癥辨證論治，重視科研成果的臨床應(yīng)用，并介紹相關(guān)經(jīng)典著作論述和學(xué)術(shù)進(jìn)展。2．普通病例：對于診斷明確，病情平穩(wěn)，治療有效的病例，上級醫(yī)師查房重點(diǎn)是檢查下級醫(yī)師中醫(yī)理法方藥的一致性；指導(dǎo)下級醫(yī)師優(yōu)化治療方案，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，提高臨床療效。3．未明確診斷病例：應(yīng)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房。重點(diǎn)是進(jìn)行鑒別診斷分析，明確診斷或提出診斷意見，進(jìn)一步的診療方案。4．疑難危重或治療效果不顯著病例：重點(diǎn)是解決搶救治療中的疑難問題，結(jié)合文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，提出新的治療思路和方案。四、教學(xué)查房內(nèi)容 1．查房與專題講座相結(jié)合：針對疾病流行病學(xué)、病理機(jī)制、診斷手段、治療方法、預(yù)后等進(jìn)行專題講解。2．查房與學(xué)術(shù)報告相結(jié)合：結(jié)合國內(nèi)（外）學(xué)術(shù)報告、醫(yī)學(xué)期刊，將先進(jìn)的醫(yī)療、科研信息傳達(dá)給各級醫(yī)師。3．查房與病歷討論相結(jié)合：結(jié)合危重、疑難病，就疾病診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選擇進(jìn)行探討，提高各級醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平。4．查房與檢查病歷質(zhì)量相結(jié)合：針對病歷的內(nèi)容、質(zhì)量進(jìn)行檢查，不斷提高各級醫(yī)師的病歷書寫能力，使病歷達(dá)到真實(shí)、可靠、科學(xué)、規(guī)范的要求。5．查房與提高閱讀中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)能力及專業(yè)外語水平相結(jié)合。6．查房與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)相結(jié)合：結(jié)合病例，言傳身教，樹立良好的醫(yī)德形象。五、查房程序和標(biāo)準(zhǔn)（一）主任（副主任）醫(yī)師查房應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。1．背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn):①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。2．查：五項檢查： ①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。3．問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由主任醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯；③主任醫(yī)師對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答。4．解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定；解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。5．講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達(dá)到“三講”要求： ①結(jié)合病例進(jìn)行循證分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析)；②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；③結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評。（二）主治醫(yī)師查房按照“驗(yàn)”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進(jìn)行,并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。1．驗(yàn)：①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證。2．查：①查看檢驗(yàn)、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；⑤查詢病人對療效的意見。3．問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問，住院醫(yī)師答辯；③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進(jìn)行解答。4．講：結(jié)合病例進(jìn)行針對性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險因素進(jìn)行講評。5．聽：①認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。6．記：從病例入院至出院期間的一切診療活動，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成；主任（副主任）醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院7天內(nèi)完成。危重病患者入院當(dāng)天，必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師）的查房記錄。病重者入院后，24小時內(nèi)須有上級醫(yī)師的查房記錄。節(jié)假日期間也必須有上級醫(yī)師查房。住院醫(yī)師查房一天2次；對急重癥、特殊病例應(yīng)及時進(jìn)行查房。六、查房檢測與評價 主任（副主任）醫(yī)師查房水平是三級醫(yī)師查房的整體水平的標(biāo)志。因此，應(yīng)對主任（副主任）查房進(jìn)行檢測與評價。（一）主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師查房評價方法實(shí)地考核與病歷檢查（病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)見附件）相結(jié)合。分?jǐn)?shù)權(quán)重，實(shí)地考核40分，病歷檢查權(quán)重60分。病歷檢查年內(nèi)每人至少3次以上，年終取平均值。（二）實(shí)地考核方法采用ABCD檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規(guī)范化查房水平。檢測內(nèi)容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀(jì)律；③“背”、“查”、“問”、“講”、“解”