【正文】 單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)二人查對。醫(yī)囑必須每班查對，一白班護士每日與二白班護士查對并雙簽名，護士長每周大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。（二）服藥、注射、輸液查對制度：服藥、注射、處臵前必須嚴格執(zhí)行三查七對一注意。三查：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。備藥前要檢查藥品質(zhì)，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病我有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復(fù)核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行。（三）輸血查對制度：醫(yī)護人員雙方必須共同做好三查八對。三查：查對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質(zhì)量是否正常。八對：對病人姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配血試驗結(jié)果。輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行三查八對，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋至少保存48h。（四）手術(shù)病人查對制度：核對病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果及配血報告。把好四關(guān)：（1）接病人之前，與病房護士查對。（2）進入手術(shù)間之前，與巡回護士查對。（3）進入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對。（4）麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對。查對無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。手術(shù)物品查對：（1）體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數(shù)目。（2）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。（3）清點責(zé)任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。四清點時，洗手巡回護士應(yīng)對每件物品唱點兩遍并準(zhǔn)確記錄。手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護士與手術(shù)者核對后，隨同病理檢驗單送檢。（五）供應(yīng)室查對制度：包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位臵放臵。發(fā)放器械及各類無菌包時，查對名稱、數(shù)量及失效期。收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)量及清潔處理情況。四、分級護理制度：應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護理級別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級以紅三角、一級蘭三角標(biāo)記、二、三級不作標(biāo)記）。（一）特級護理： 適用對象：病情危重隨時需要進行搶救的病人；各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點觀察的病人；嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷和五衰的病人等。護理要求：設(shè)專人晝夜守護，嚴密觀察病情及生命體征變化。急救器材、藥品齊備完好，隨時準(zhǔn)備搶救。嚴格執(zhí)行各項診療及危重病人護理常規(guī)，保證監(jiān)護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。制定護理計劃，認真細致做好各項基礎(chǔ)護理和?？谱o理，嚴防并發(fā)癥，確中病人安全。準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準(zhǔn)確、客觀、完整。（二）一級護理： 適用對象：重癥、大手術(shù)后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。護理要求：隨時觀察病情變化，根據(jù)病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。嚴格執(zhí)行各項診療及護理常規(guī)，確保病人安全。制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。根據(jù)病情做好護理記錄。（三）二級護理： 適用對象：急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人；老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。護理要求：注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測量生命體征。按護理常規(guī)護理，采取相應(yīng)的護理措施，指導(dǎo)病人提高自護能力和康復(fù)訓(xùn)練。生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。根據(jù)病情做好一般護理記錄。（四）三級護理： 適用對象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。護理要求：按時巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。按護理常規(guī)護理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。督促、指導(dǎo)病人進行自我護理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。做好一般護理記錄。五、搶救工作制度：（一）搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護士承擔(dān)，遇重大搶救應(yīng)立即報院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。（二）急救器材、藥品齊備完好，做到四定（定種類、定位放臵、定量保管、定期消毒）、三無（無過期、無變質(zhì)、無失效）、二及時（及時檢查、及時補充）、一專（專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。（三）各級人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。（四）參加搶救人員應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處臵正確無誤。（五）若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護理人員應(yīng)根據(jù)病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。（六）對危重病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。（七）對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進行詳細交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時據(jù)實補寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去。（八）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（九）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應(yīng)及時與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。（十）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。六、護理安全管理制度：（一）建立健全安全管理制度、重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制度，實施監(jiān)督、檢查、評價和整改。（二）將安全管理納入三級質(zhì)量管理中，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。（三）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。（四）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強護理，預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生。（五）制定護理人員職業(yè)安全防護措施，完善防護設(shè)施，督促落實，定期總結(jié)。（六）組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓(xùn)。（七）嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。（八）嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保定，每班交接，做好登記。（九）急救器材、藥品齊備完好，做到四定（定種類、定位放臵、定量保管、定期消毒）、三無（無過期、無變質(zhì)、無失效）、二及時（及時檢查、及時補充）、一專（專人管理）。（十）落實四防措施，定期檢查非醫(yī)療護理的不安全因素，采取防范措施。（十一）采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。七、值班、交接班制度：（一）護理人員應(yīng)堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項護理工作準(zhǔn)確、及時地進行。（二）值班護士應(yīng)掌握病室動態(tài)，嚴密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認真作好護理記錄。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。（四）白班交班報告由主班護士書寫，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡明扼要，有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運用規(guī)范。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負責(zé)審簽。（五）交班的種類：集體交接班：（1）早晨集體交接班應(yīng)認真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況，重點病人交接內(nèi)容描述清楚。各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。（六）交接班內(nèi)容：交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室管理中應(yīng)注意的問題。重點病人交接：搶救、危重、大手術(shù)病人護理完成情況；有無壓瘡、各種導(dǎo)管固定和引流通暢情況；危重病人護理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點交接并記錄。醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集及各種治療處臵完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。（七）交接班的要求：值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整理好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準(zhǔn)備工作。遇有特殊情況，應(yīng)詳細交待。接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑本、危重病人護理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應(yīng)立即查詢。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負責(zé)。各種交接班均應(yīng)進行床旁、口頭及書面交班。八、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度：（一）護理文件書寫嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《江蘇省護理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。（二）護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。（三）院部對護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進書寫質(zhì)量持續(xù)改進。（四）體溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術(shù)護理記錄單歸入病歷保存。（五）病房護士長負責(zé)醫(yī)療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責(zé)管理。各班人員均須按照管理要求嚴格執(zhí)行。（六）住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護士管理，夜班由當(dāng)班護士加鎖保管，防止丟失。（七）病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。（八）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時，由工作人員攜帶病歷。（九）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名。（十）病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。（十一）病人及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護人員應(yīng)嚴格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。九、醫(yī)囑執(zhí)行制度：（一）基本要求：醫(yī)囑由醫(yī)師下達，護士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時、準(zhǔn)確、認真、完整的原則，嚴格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士必須復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士須核實無誤后方可執(zhí)行。凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交班，交接清楚。（二）長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑由執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。長期備用醫(yī)囑（PRN）：每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。（三）臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，護士應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準(zhǔn)確時間并簽全名。臨時備用醫(yī)囑（SOS）：12小時內(nèi)有效，護士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時間并簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護士，用紅筆在此項醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注未用，并簽名。十、護理查房制度：各級護理查房應(yīng)充分體現(xiàn)以病人為中心的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。（一）護理查房種類：護理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。管理查房重點查與護理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實等。業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。教學(xué)查房主要包括臨床護理教學(xué)計劃的組織與落實，對教學(xué)質(zhì)量和效果進行評價。護理查房的要求：查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。查房時應(yīng)運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。業(yè)務(wù)查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動，以提高本科護理業(yè)務(wù)為主。管理查房的資料歸護理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中，教學(xué)查房資料歸教學(xué)管理檔案中。十一、護理會診制度：（一）護理會診范圍：凡在護理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。（二）護理會診要求：申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。（三）護理會診種類：科間會診：由本專業(yè)主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診單，注明病人一般資料、護理會診理由等，經(jīng)護士長簽字后送邀請科室。應(yīng)邀護士應(yīng)這主管護師以上（含主管護師）人員，一般于24小時內(nèi)完成，急會診時應(yīng)在會診單上注明急會診字樣，被邀請人員隨請隨到。疑難病例會診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需進行院內(nèi)大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進行書面會診。十二、護理病例討論制度：（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。（二）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個相關(guān)科室聯(lián)合舉行。（三）護理病例討論要求：