【正文】 ：到病房接患者時查、患者入手術間時查、麻醉前查、消毒皮膚前查、開刀時查、關閉體腔前后查。供應室查對制度（1）回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。（5）滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。（8）一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。嚴格執(zhí)行三查七對制度。給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。（一用一消毒、未用一周一消毒，干燥保存?zhèn)溆茫┤绨l(fā)現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。（3）選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。（2）每兩周一次護理業(yè)務查房，典型病例或危重患者隨時查房。有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業(yè)務查房。（2）集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。（1）門診患者在掛號、分診、診治等各環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。護士在使用腕帶時，實行“雙核對”（腕帶與床頭卡同時核對），準確識別患者身份。手術當日，手術室人員應與病區(qū)護士共同核對患者腕帶標識上的內容，并與病歷、患者或者家屬核對，無誤后方能送入手術間；麻醉前、手術開始前，巡回護士、麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師共同核對患者手術部位等；術畢手術室護士應與病區(qū)護士認真核對腕帶、病歷，做好病人、病情、藥品及物品的交接，核對無誤后方可離開。保持固定基數，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。對于所發(fā)生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。（十）術前患者訪視制度為了更好的使患者配合醫(yī)護人員順利完成手術，手術前1天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。（3）、介紹手術時環(huán)境、手術時注意事項等。（十三）護理不良事件報告制度建立不良事件報告登記本和護理不良事件上報登記表，內容包括：皮膚壓瘡、患者跌倒、導管滑脫、意外傷害、用錯藥、打錯針等護理事件?？剖以诮M織調查護理不良事件過程中，應當專人保管相關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。醫(yī)務人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等?；颊叱鲈骸⑥D院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。1重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監(jiān)護室（ICU、CCU、NICU等）、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應部門的消毒隔離要求。因護理操作失誤導致患者出現嚴重并發(fā)癥、住院時間延長或住院費用增加等。上報形式以個人或科室為上報單位。（六）上報程序一般不良事件：當事人/目擊者應立即口頭報告上級分管護士、護士長，并及時采取措施，將損害減至最低。重大事件立即報告，當事科室應在6小時內填報《護理不良事件上報表》護理部于搶救或緊急處理措施結束后立即組織人員進行調查、核實。不良事件發(fā)生后，不及時報告，雖未形成醫(yī)療糾紛，但被職能部門發(fā)現的，在科室質量考核中給予處罰。（四）未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。２、護士再注冊每兩年一次：（１）從事護理工作的注冊護理人員。二、護理質量管理制度：（一）有健全的護理質量管理組織體系。護理質量檢查結果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護理合格率≥90%。有重點護理環(huán)節(jié)的管理，應急預案及處理程序。（八）建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。（一）醫(yī)囑查對制度：轉抄和處理醫(yī)囑后應每應班查對并簽全名。醫(yī)囑必須每班查對，辦公室護士每日與當班護士查對并雙簽名，護士長每周大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執(zhí)行。輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查八對”，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。（2）進入手術間之前，與巡回護士查對。手術物品查對：（1）體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數目。手術取下的標本由洗手護士與手術者核對后，隨同病理檢驗單送檢。收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質量及清潔處理情況。就餐前在病人床前再查對一次。急救器材、藥品齊備完好，隨時準備搶救。（二）一級護理：適用對象：重癥、大手術后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。按需準備急救器材、藥品及物品，應急措施到位。按護理常規(guī)護理，采取相應的護理措施，指導病人提高自護能力和康復訓練。護理要求：按時巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。五、搶救工作制度：（一）各科室的搶救工作由有臨床工作經驗和技術水平的醫(yī)師和護士承擔，各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮，遇重大搶救應立即報醫(yī)務處、護理部，并上報院領導，根據病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關部門。（四）參加搶救人員應全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結束后醫(yī)生應及時據實補寫醫(yī)囑。如家屬不在，應及時與病人家屬聯系或通知有關部門。（三）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。（七）嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。（十一）采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。（四）白班交班報告由主班護士書寫，要求字跡工整、清晰，內容簡明扼要，有連貫性，醫(yī)學術語運用規(guī)范。各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。接班者提前15分。（七）交接班的要求：值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整理好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準備工作。重點病人交接：搶救、危重、大手術病人護理完成情況；有無壓瘡、各種導管固定和引流通暢情況；危重病人護理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點交接并記錄。（五）交班的種類：集體交接班：（1）早晨集體交接班應認真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況，重點病人交接內容描述清楚。（二）值班護士應掌握病室動態(tài)，嚴密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術后病人的病情變化，若發(fā)現異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認真作好護理記錄。（九）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚＃ㄎ澹┲贫ㄗo理人員職業(yè)安全防護措施，完善防護設施，督促落實，定期總結。六、護理安全管理制度：（一）建立健全安全管理制度、重點環(huán)節(jié)的應急預案和病人的告知制度，實施監(jiān)督、檢查、評價和整改。（八）對病情變化、搶救經過、各種用藥等記錄應準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。（六）對危重病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據病情實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。督促、指導病人進行自我護理，做好健康教育和康復指導。根據病情做好一般護理記錄。（三）二級護理：適用對象：急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人；老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。嚴格執(zhí)行各項診療及護理常規(guī)，確保病人安全。制定護理計劃，認真細致做好各項基礎護理和?？谱o理，嚴防并發(fā)癥，確中病人安全。（一）特級護理：適用對象：病情危重隨時需要進行搶救的病人；各種復雜、疑難、新開展的大手術后需要重點觀察的病人；嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。發(fā)飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。（3）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。（4）麻醉之前，與手術醫(yī)生查對。（四）手術病人查對制度：核對病人：應根據手術通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左、右）、術前用藥、藥物過敏試驗結果及配血報告?！叭椤保翰閷徊媾溲獔蟾鎲渭把鼧撕灨黜梼热?；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質量是否正常。擺藥后必須經第二人核對后方可執(zhí)行。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。搶救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經二人核對后再棄去。每年定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續(xù)改進的過程中。（六）關鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質量標準與質量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護病房、血液凈化室、手術室、供應室等。按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》，每年有定期的護理文件書寫質量評價，合格率≥90%。（五）檢查護理質量標準落實情況，并有記錄：１、實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率≥90%。（二）制定護理質量標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。（３）考核及繼續(xù)教育學分格格者。（２）參加全國護士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。（二）護理部嚴格審查護士資質，未經護士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事護理工作。對主動上報不良事件的責任護士或責任科室不予懲罰。嚴重不良事件：當事人/目擊者應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作。書面報告：護理人員書面填寫《護理人員不良事件報告單》。（三）不良事件報告原則：非懲罰性、主動性報告的原則：護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件，包括本人的或本科室的，也可報告其他人或其他科室的，可以實名報告，也可匿名報告，對主動報告的科室和個人的有關信息，護理部將嚴格保密。十六、護理不良事件報告制度及激勵機制（一）護理不良事件的定義是指在護理過程中發(fā)生的、在不計劃內、未預計到或通常不希望發(fā)生的，與患者安全相關的非正常的護理意外事件。1患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次?；颊叩牟途摺⒈闫鞴潭ㄊ褂?，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規(guī)定進行處理。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。對發(fā)生不良事件的科室和個人有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理。護士長及時組織人員對不良事件進行調查，針對具體情況，組織科室有關人員開展討論，進行原因分析、總結經驗教訓、制定防范措施，并進行詳細的記錄。注意保護患者隱私，根據情況進行必要的告知，認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導及護理。工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫(yī)院配臵的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。填入腕帶的識別信息必須由兩名醫(yī)務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對；腕帶內容填寫要求字跡清晰、準確規(guī)范，項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。（十一）患者身份識別制度護士在進行各項診療護理活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、性別、床號三項內容確認患者身份，不得僅以床號作為識別的依據。科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。（3）文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。健康教育方式（1）個體指導：內容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。（3）組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。（4）每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。（八）護理查房制度護理部主任查房（1）護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態(tài)度等為主要內容，并記錄查房結果。治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、藥品有效期。（七）給藥制度護士必須嚴格根據醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。（6）發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。（3）包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。（2）手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。擺藥后須經兩人查對后再執(zhí)行。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫