【正文】 病人的脈搏、總體狀況和反應(yīng)。，使病人處于適當(dāng)舒適的體位?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。四、電除顫 【目標(biāo)】安全及時(shí)的給病人行電除顫?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）評(píng)估出現(xiàn)的室顫和無(wú)脈性心動(dòng)過(guò)速。（2）平躺病人。（3）若可能，查基本心電圖。（4）準(zhǔn)備好所有心肺復(fù)蘇的藥物和設(shè)備。（5）在胸部的合適的部位上放上導(dǎo)電凝膠墊（6）根據(jù)想達(dá)到的水平或使用制定好的推算方法選擇能量。（7）確保所有工作人員離開(kāi)病人、病床及儀器。（8）評(píng)估病人的脈搏、總體狀況和反應(yīng)。（9）除顫后查心電圖。，即可采取措施。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。五、動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)經(jīng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)持續(xù)測(cè)得病人動(dòng)脈血壓，準(zhǔn)確的反應(yīng)了他或她的血流動(dòng)力學(xué)狀況?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）正確并緊密連接換能器與電纜線。（2）確保換能器與心臟在同一水平，歸零。（3）確保整個(gè)系統(tǒng)無(wú)氣泡、無(wú)扭曲。（4）使用適當(dāng)?shù)臎_洗裝置維持系統(tǒng)通暢開(kāi)放。（5）設(shè)立適當(dāng)?shù)膱?bào)警范圍。，注意任何異常狀況，如:1)系統(tǒng)連接不良。2）動(dòng)脈循環(huán)的阻塞。3）置管部位的感染。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。六、中心經(jīng)脈導(dǎo)管的置入 【目標(biāo)】安全置入病人的中心靜脈導(dǎo)管，正確連接壓力換能器?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）正確并緊密連接換能器與電纜線。（2）確保換能器與心臟在同一水平，歸零。（3）確保整個(gè)系統(tǒng)無(wú)氣泡、無(wú)扭曲。（4）以足夠的壓力維持系統(tǒng)通暢開(kāi)放。（5）設(shè)立適當(dāng)?shù)膱?bào)警范圍。，注意任何異常情況，如：1）炎癥與感染的跡象與癥狀。2）出血及血腫。3）并發(fā)癥如氣胸。1）日期、時(shí)間和置入導(dǎo)管的部位及刻度。2）中心靜脈壓。3）置入部位的狀況如：出血。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1． 安全置入斌人的中心靜脈導(dǎo)管。2． 正確連接換能器與電纜線。3． 整個(gè)過(guò)程無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。4． 準(zhǔn)確記錄。七、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè) 【目標(biāo)】經(jīng)CVP監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確得病人中心靜脈壓力，以反映他或他的血流動(dòng)力學(xué)狀況?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）對(duì)于持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)：1）正確并緊密連接換能器與電纜線。2）確保換能器與心臟在同一水平，歸零。3）確保整個(gè)系統(tǒng)無(wú)氣泡、無(wú)扭曲。4）使用適當(dāng)?shù)臎_洗裝置維持系統(tǒng)通暢開(kāi)放5）設(shè)立適當(dāng)?shù)膱?bào)警范圍。6）注意觀察異形波形。（2）非持續(xù)性CVP監(jiān)測(cè)：1）正確緊密連接液體壓力計(jì)系統(tǒng)。2）確保整個(gè)系統(tǒng)無(wú)氣泡、無(wú)扭曲。3）使零點(diǎn)與心臟在同一水平，測(cè)量CVP。4）觀察隨著呼吸運(yùn)動(dòng)壓力計(jì)內(nèi)液體的水平擺動(dòng)。，注意任何異常情況，如：1）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的脫落、阻塞。2）導(dǎo)管所致膿毒血癥。3）氣體栓塞。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。八、中心靜脈壓導(dǎo)管的拔除 【目標(biāo)】采用無(wú)菌技術(shù)安全舒適拔除病人的中心靜脈導(dǎo)管?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）撕開(kāi)敷料，拔除導(dǎo)管時(shí)注意采取防范措施。（2）在拔管處施以人工壓力維持至少5分鐘或根據(jù)需要至血止為止。（3）%碘伏消毒拔管處后以繃帶或無(wú)菌紗布覆蓋。，防止出血。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。，及時(shí)處理。第二篇：重癥監(jiān)護(hù)室危重病人護(hù)理常規(guī)ICU患者疾病護(hù)理常規(guī)一、ICU患者一般護(hù)理常規(guī)，將患者安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜，做好患者及家屬的人院(科)宣教。: 包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽(yáng)性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。： 快速建立靜脈通道(視病情及藥物性 質(zhì)調(diào)整滴速)，吸氧(視病情調(diào)整用氧流量)，心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。(1)根據(jù)病情采取合適體位。(2)保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷患者應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。(3)牙關(guān)緊閉、抽搐的患者可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬傷、舌后墜。(4)高熱、昏迷、諂妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確?；颊甙踩?。(5)備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。:專人護(hù)理，對(duì)患者生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpoCVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)師積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無(wú)誤方可使用。，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止逆行感染。：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿，便秘者視病情予以灌腸。：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求；禁食患者可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。(1)做好三短九潔、五到床頭(三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)，眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到患者床頭)。(2)晨、晚間護(hù)理每日2 次；尿道口護(hù)理每日2 次；氣管切開(kāi)護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。(3)保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。(4)做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助患者翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。(5)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡形成。： 及時(shí)巡視、關(guān)心患者，以取得患者信任、家屬的配合和理解。二、高熱患者護(hù)理常規(guī)(1)體溫升降的規(guī)律、熱型及伴隨癥狀。(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如有無(wú)意識(shí)障礙、昏迷、驚厥等。(3)脈搏頻率、節(jié)律及與體溫升高的關(guān)系。(4)呼吸節(jié)律、頻率及血壓變化。(5)有無(wú)皮疹及皮疹形狀、顏色、分布、出疹日期、出疹順序特點(diǎn)，有無(wú)出血點(diǎn)、紫癜。(6)降溫時(shí)要注意觀察體溫下降情況及有無(wú)大汗虛脫等現(xiàn)象。(1)一級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息。(2)給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)患者多飲水，每日不低于3000ml。不能進(jìn)食者按醫(yī)囑給予靜脈輸液或鼻飼。(3)每4h測(cè)一次生命體征，必要時(shí)測(cè)量肛溫。采取降溫措施后，30min 復(fù)測(cè)體溫并記錄。體溫驟降至36℃以下時(shí)，停止降溫并酌情保暖，注意觀察有無(wú)大汗、虛脫、血壓下降等現(xiàn)象。(4)降溫:①頭部及大血管分布區(qū)放置冰袋。②溫水或酒精擦浴，也可交替進(jìn)行。③腸道無(wú)疾病者，可用4℃冰生理鹽水50 ~150ml 低壓保留灌腸。④持續(xù)高溫不退者，按醫(yī)囑給予藥物降溫。注意避免體溫驟降發(fā)生虛脫。(5)飯前、飯后、睡前協(xié)助患者用溫水漱口?？谇挥醒装Y、潰瘍、出血或不能漱口者用生理鹽水棉球清潔口腔2～3 次，潰瘍處涂以冰硼散每日3～4 次，口唇干裂者涂以唇膏保。(6)及時(shí)擦干汗液，清潔皮膚、更換衣物，協(xié)助年老體弱及危重患者翻身，預(yù)防壓瘡的形成。(7)對(duì)譫妄、煩躁不安、昏迷的患者應(yīng)加床擋以防墜床。(8)對(duì)老年患者出現(xiàn)持續(xù)高熱時(shí)，應(yīng)慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，使用時(shí)不宜過(guò)量以免造成脫水，甚至發(fā)生急性循環(huán)障礙、出現(xiàn)血栓的可能。降溫的同時(shí)補(bǔ)充體液極為重要。(9)對(duì)高熱原因待查，疑似傳染病者，先行一般隔離，確診后再按傳染病處理。告知家屬患者出現(xiàn)再次寒顫、高熱時(shí)要及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員，采取相應(yīng)的降溫措施。三、昏迷患者護(hù)理常規(guī)(1)嚴(yán)密觀察生命體征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。(2)評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)師。(3)觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。(4)注意檢查患者糞便，觀察有無(wú)潛血陽(yáng)性反應(yīng)。(1)操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，向患者和家屬解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。(2)取平臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，及時(shí)吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢。抬高床頭30～45176?；蚪o予半臥位，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。(3)保持靜脈輸液通暢，嚴(yán)格記錄所用藥物及量。(4)保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。(5)預(yù)防泌尿系感染，尿失禁或尿潴留的患者留置導(dǎo)尿，定時(shí)消毒尿道口、膀恍沖洗、更換尿袋。(6)保持大小便通暢，便秘者給予緩瀉劑或灌腸。(7)每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，可涂石蠟油(唇膏)防止唇裂；定時(shí)床上擦浴和會(huì)陰沖洗，更換衣物維持清潔與舒適。(8)躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，適當(dāng)給予約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。使用熱水袋時(shí)水溫不易超過(guò)50℃，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。(9)定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰，注意保暖，避免受涼，預(yù)防肺部感染。(10)每1 ~2h翻身一次，應(yīng)用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整，預(yù)防壓瘡形成。(11)摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼險(xiǎn)不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。(1)取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。(2)做好心理護(hù)理，關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自已在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。四、休克患者護(hù)理常規(guī)(1)嚴(yán)密觀察生命體征(T、P、R、BP)、心率、氧飽和度的變化，觀察有無(wú)呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小 20mmHg、SBP 降至 90mmHg以下或較前下降20 _ 30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。(2)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)(意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況)，瞳孔大小和對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。(3)密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無(wú)出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。(4)觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。(5)嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否(1)取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。(2)迅速建立靜脈通道，需要時(shí)行深靜脈穿刺術(shù)，根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，監(jiān)測(cè)CVP，做好配血、輸血準(zhǔn)備。(3)嚴(yán)密觀察生命體征的變化，做好一切搶救準(zhǔn)備。(4)保持呼吸道通暢，及時(shí)吸氧、吸痰，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。(5)準(zhǔn)確記錄24h出入量，觀察每小時(shí)尿量、顏色、尿比重，注意電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，做好護(hù)理記錄。(6)做好口腔及皮膚護(hù)理，保持床單位清潔、干燥，預(yù)防壓瘡，注意保暖。(7)做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防感染。(8)做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。煩躁不安的患者適當(dāng)加以約束。(9)嚴(yán)格交接班制度，交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過(guò)、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。(1)進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感。(2)指導(dǎo)患者及家屬對(duì)誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。(3)指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。五、咯血患者護(hù)理常規(guī)(1)生命體征及咯血的性狀、量，咯血后痰帶血的情況。(2)窒息的表現(xiàn)，如噴射性大咯血過(guò)程中，咯血突然停止，患者出現(xiàn)神色緊張、目瞪口張、呼吸困難、掙扎坐起、顏面發(fā)紺、大汗淋漓等。(3)有無(wú)再咯血征象，如胸悶、煩躁、面色蒼白、出冷汗、呼吸音減弱、粗糙或有啰音、管狀呼吸音等。(1)給予心理安慰，進(jìn)行必要的解釋，保持情緒穩(wěn)定。(2)少量咯血時(shí)，囑患者臥床休息。大咯血時(shí)，絕對(duì)臥床休息，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位，囑患者不要屏氣，輕輕將血咯出。(3)咯血后，協(xié)助患者清潔口腔，更換衣物，倒掉體液，避免產(chǎn)生不良刺激。(4)大咯血時(shí)暫禁食。病情穩(wěn)定及少量咯血者，可進(jìn)溫?zé)岬母叩鞍?、高熱量、高維生素易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。避免進(jìn)濃茶、咖啡等刺激性飲料。(5)止咳鎮(zhèn)靜：劇烈咳嗽可用祛痰鎮(zhèn)咳劑。禁用嗎啡等抑制呼吸的藥物。大咯血患者夜間慎用催眠藥，防止熟睡中咯血不能及時(shí)排出，引起窒息。(6)密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)咯血征象，立即通知醫(yī)師，協(xié)助患者側(cè)臥，取頭低腳高位，輕拍背部將血咯出。無(wú)效時(shí)，可直接用吸引器抽取，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。(7)每30min至2h測(cè)一次生命體征，并記錄護(hù)理記錄單。(8)按醫(yī)囑給予止血藥、抗生素、輸血補(bǔ)液等。(9)保持大便通暢，必要時(shí)給予緩瀉劑或灌腸。(10)病因未明確時(shí)，暫行呼吸道隔離。(11)備齊搶救藥品及器械。(1)囑其家屬陪伴和安慰患者。(2)囑家屬如發(fā)現(xiàn)患者煩躁、氣促、冷汗、緊張、突然坐起等征象，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。六、氣管切開(kāi)患者護(hù)理常規(guī)(1)注意傾聽(tīng)患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、Spo2變化，特別是氣管切開(kāi)術(shù)后三大的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開(kāi)包。(2)觀察氣管分泌物的量及性狀。(3)觀察缺氧癥狀有無(wú)改善。(4)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。(1)病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室濕22～24℃左右相對(duì)濕度60%。(2)工作人員在護(hù)理者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。(3)正確吸痰，防止感染。①首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽(tīng)到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。②先將吸痰管插人氣道超過(guò)內(nèi)套管1～2cm，再開(kāi)啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過(guò)大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時(shí)間一次不超過(guò)15 秒。③吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔。④遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24h更換一次，氣管內(nèi)