【正文】 到的位臵。，鼓勵(lì)家屬給病人心理安慰，傾聽病人表達(dá)自己的感受?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】。，降低并發(fā)癥的發(fā)生。二、毒蕈中毒【主要護(hù)理問(wèn)題】 、自傷危險(xiǎn) 【護(hù)理措施】、防止繼續(xù)吸收。，注意觀察各種中毒癥狀，采取相應(yīng)的措施，觀察藥物的反應(yīng)。，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。，必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性約束。，便于巡視病人。給予關(guān)心體貼病人，注意安全防范，了解患者的心理需要及心理狀況，囑家屬守護(hù)好，以防發(fā)生意外?！窘】抵笇?dǎo)】。，應(yīng)臥床休息。，出汗后及時(shí)更換衣服，注意保暖?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】。三、一氧化碳中毒【主要護(hù)理問(wèn)題】：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐 【護(hù)理措施】，注意保持呼吸道通暢，防止舌后墜，給予高濃度氧氣吸入，必要時(shí)行高壓氧治療。，保持環(huán)境安靜。注意保暖，防止自傷和墜傷。，注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及皮膚肢體受壓部位損害情況，如癡呆性木僵、癲癇、失語(yǔ)、肢癱、皮膚水泡等。，注意液體滴速，防止腦水腫、肺水腫及水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。【健康指導(dǎo)】。，保證有效供養(yǎng)，減輕中毒癥狀。，保證足夠睡眠。，避免堅(jiān)硬食物?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】。、肺水腫及水電質(zhì)紊亂等并發(fā)癥緩解或消失。四、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒【主要護(hù)理問(wèn)題】 【護(hù)理措施】 口服中毒者予以洗胃機(jī)徹底洗胃，必要時(shí)要保留胃管。皮膚接觸中毒者，脫去染毒衣物，用肥皂水或1%～5%蘇打水沖洗皮膚。，注意保暖，防止受涼。，定時(shí)翻身、拍背，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，必要時(shí)吸痰。準(zhǔn)備好氣管插管、呼吸機(jī)等搶救物品。、瞳孔及生命體征變化。準(zhǔn)確記錄出入量。、煩躁不安者，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，并加強(qiáng)保護(hù)措施，防止外傷和墜床。安慰、體貼病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，增強(qiáng)病人的自信，使其認(rèn)識(shí)到自身的價(jià)值，對(duì)自殺病人要防止發(fā)生意外。，防止在恢復(fù)期和進(jìn)食時(shí)因突然病情變化而死亡。，積極預(yù)防皮膚、口腔粘膜感染?！窘】抵笇?dǎo)】，減輕或消除患者的恐懼心理，取得配合。，開始恢復(fù)飲食后，應(yīng)從流質(zhì)軟質(zhì)逐漸到普食。、視物模糊，煩躁，引發(fā)受傷，口干可多喝水?！?天，注意反跳現(xiàn)象?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】，樂(lè)觀地配合治療。，呼吸頻率、節(jié)律正常。五、上消化道大出血【主要護(hù)理問(wèn)題】體液不足活動(dòng)無(wú)耐力有受傷的危險(xiǎn)組織灌注不足心輸出量減少知識(shí)缺乏恐懼 【護(hù)理措施】安靜臥床，雙下肢抬高10176?！?5176。角，以增加回心血；保溫、防止著涼或過(guò)熱，一般不用熱水袋保溫，因過(guò)熱可使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降；避免不必要的搬動(dòng)，嘔血時(shí)應(yīng)立即將病人頭偏向一側(cè)，以免血液?jiǎn)苋霘夤芏斐芍舷?。給予精神安慰，解除病人恐懼心理，搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕患者的緊張，同時(shí)回答家屬的疑問(wèn)，以減輕他們的疑慮。建立靜脈通路，立即配血，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確的補(bǔ)充血容量，各種止血治療及用藥等搶救措施。開始輸液宜快，一般用生理鹽水、格林氏液加乳酸鈉、低分子右旋糖酐或其他血漿替代品。輸血量及速度，可根據(jù)出血的程度而定，但肝硬化并靜脈曲張出血的病人，輸血和輸液速度均要慢，以防因?yàn)榭焖傺a(bǔ)液后靜脈壓再次升高而再次出血。如進(jìn)行加壓輸血時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止輸血終末，空氣隨之進(jìn)入血管造成空氣栓塞。嚴(yán)密觀察病情（1）每30分鐘至1小時(shí)測(cè)量生命體征一次，如發(fā)熱者，可給物理降溫，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。（2）注意嘔吐物及糞便的性狀、量及顏色。嘔血及便血的顏色和量，取決于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時(shí)間，如出血量多，停留的時(shí)間短，顏色新鮮或有血塊；出血量少，應(yīng)留時(shí)間長(zhǎng)則顏色比較暗或黑色。反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色黑便次數(shù)增多且稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)較大等，說(shuō)明有活動(dòng)性出血。（3）如有出血性休克，可按休克病人常規(guī)護(hù)理。如出現(xiàn)意識(shí)模糊或煩躁不安時(shí)，應(yīng)臵床檔，防止墜床。（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在場(chǎng)內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥，引起血氨升高，因此肝硬化病人應(yīng)按醫(yī)囑認(rèn)真做好灌腸，排出腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。（5）門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護(hù)理。止血措施（1）按醫(yī)囑給各種止血藥。（2）食道胃底靜脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時(shí)，稀釋后應(yīng)緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過(guò)快，以防出現(xiàn)高血壓、心律失常和心肌缺血等副作用，故高血壓、冠心病及孕婦忌用。用三腔管壓迫止血時(shí)，其護(hù)理參見三腔管的應(yīng)用。（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個(gè)口的胃管插入胃內(nèi)（無(wú)特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可），用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入0～4176。生理鹽水，而從另一開口吸引，反復(fù)進(jìn)行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10000ml左右，30分鐘使胃 內(nèi)溫度下降，起到止血作用。（4）用8%的去甲腎上腺素鹽水，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可2—4h，口服30ml，以降低門靜脈壓，從而對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對(duì)有動(dòng)脈硬化者應(yīng)慎用。（5）如在緊急情況下，要進(jìn)行纖維胃鏡檢查者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。飲食護(hù)理 大出血伴惡心、嘔吐或休克的情況下應(yīng)禁食：待上述癥狀緩解后，或出血少無(wú)嘔吐時(shí)，可少量多餐地進(jìn)食如牛奶、豆?jié){等富含蛋白質(zhì)的冷流質(zhì)。以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應(yīng)根據(jù)其肝功能障礙程度的病人，應(yīng)予以無(wú)蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽攝入。做好口腔和皮膚的護(hù)理，因出血病人應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止發(fā)生褥瘡。六、急性心力衰竭急性心力衰竭是指心臟在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)心肌收縮力顯著降低和心臟負(fù)荷急驟增加或心臟舒張功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)和/或肺循環(huán)急性瘀血及組織器官灌注不足的臨床綜合癥?！咀o(hù)理評(píng)估】病史 注意詢問(wèn)有無(wú)引起急性心力衰竭的誘因和病因，有無(wú)輸血、輸液過(guò)快等病史。評(píng)估脈搏頻率、節(jié)律變化；呼吸頻率、節(jié)律、深度；有無(wú)氣短、嗆咳、咯出粉紅色泡沫痰、呼吸困難等。皮膚的顏色、溫度、濕度、紫紺程度。心理反應(yīng) 焦慮、恐懼情緒，或因極度呼吸困難煩躁不安有窒息感。輔助檢查 X線心影擴(kuò)大，肺毛細(xì)血管平均壓上升，心排血指數(shù)降低?！局饕o(hù)理問(wèn)題】活動(dòng)無(wú)耐力睡眠紊亂有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)焦慮與恐懼情緒 【護(hù)理措施】絕對(duì)臥床，取端坐位或半臥位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢輪扎，嚴(yán)密觀察病情，注意患者安全，防止墜床。高流量吸氧，流量4～6Lmin，咳嗽加劇、出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰時(shí)，濕化瓶換30%～50%酒精，可用面罩或氣管插管加壓給氧。遵醫(yī)囑給予嗎啡等藥，用藥應(yīng)注意觀察神志、血壓、有無(wú)呼吸抑制等變化。嚴(yán)格觀察心率、心律、血壓、呼吸、每小時(shí)尿量，正確記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)填寫病情記錄。給患者心理支持，減輕患者的焦慮情緒。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。根據(jù)患者的中心靜脈壓、尿量等調(diào)節(jié)患者的輸液速度，以防發(fā)生急性肺水腫。應(yīng)用強(qiáng)心劑（如洋地黃）時(shí)，注意有無(wú)惡心、嘔吐、厭食、中毒、頭痛、失眠、眩暈、黃視、綠視、心律失常等中毒癥狀。按醫(yī)囑給予擴(kuò)血管藥物，盡量避免從中心靜脈給藥，注意觀察周圍血管注射局部有無(wú)外漏引起的組織壞死，觀察用藥效果及副作用。保持床鋪清潔、平整，注意保暖、翻身，水腫部位應(yīng)輕握輕碰。飲食宜清淡、低鹽（限鹽2g/d）、易消化，少食多餐，保持大便通暢。七、腦梗塞【主要護(hù)理問(wèn)題】 與偏癱平衡能力降低有關(guān) 與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān) 與大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)4．焦慮、抑郁 與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)或缺少社會(huì)支持等有關(guān) 與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)【護(hù)理措施】，絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)。、脈搏、呼吸、意識(shí)、瞳孔的改變、有無(wú)抽搐嘔吐等。、低脂、低膽固醇、豐富維生素、易消化飲食，觀察病人能否自口進(jìn)食，進(jìn)食不同稠度食物的吞咽情況。床旁備吸引裝臵，如果病人嗆咳、誤吸或嘔吐，應(yīng)立即讓病人取頭側(cè)位，及時(shí)清理口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息和吸入性肺炎，有意識(shí)障礙及吞咽困難者予以鼻飼飲食。，抗凝治療時(shí)注意有無(wú)出血傾向，如皮膚、黏膜、大小便、嘔吐物等的觀察。、構(gòu)音障礙的康復(fù)以發(fā)音訓(xùn)練為主，遵循由易到難的原則。，病情穩(wěn)定后，進(jìn)行指導(dǎo)功能鍛煉，制定活動(dòng)計(jì)劃。，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生（壓瘡、口腔炎）。八、心肌梗死【主要護(hù)理問(wèn)題】：胸痛 :與心肌缺血壞死有關(guān)。 ：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 ：與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。 ：與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)。 ：與缺乏本病相關(guān)知識(shí)有關(guān) :與心肌缺血壞死有關(guān) :與疾病需臥床休息有關(guān)：心率失常、心力衰竭、心源性休克、猝死?！咀o(hù)理措施】（因監(jiān)護(hù)室備有各類搶救藥品及物品），便于搶救。，給予嗎啡等藥物止痛，如疼痛持續(xù)不緩解，可根據(jù)醫(yī)囑重復(fù)給予，同時(shí)要注意生命體征的變化，尤其是呼吸情況。（發(fā)病后的前3日內(nèi)）要絕對(duì)臥床，盡量少搬動(dòng)病人，非搬動(dòng)不可時(shí)應(yīng)輕慢平穩(wěn)。協(xié)助床上進(jìn)食、大小便等。滿足病人的生活需要，并盡量限制探視，避免情緒緊張、激動(dòng)。無(wú)并發(fā)癥者，第四日可床上活動(dòng)，無(wú)不適可床邊活動(dòng)。、血壓、血氧監(jiān)測(cè)至少3日，觀察心率、心律變化，觀察呼吸、血壓情況。使用擴(kuò)血管藥物時(shí)應(yīng)注意血壓變化；使用利多卡因時(shí)注意心率、心律的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)記錄，以便及時(shí)處理，減少死亡率。，以改善心肌缺氧及提高血氧含量。，如入量不足或過(guò)多，尿量少于30ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。，病人因長(zhǎng)期臥床及不習(xí)慣床上大便，常會(huì)導(dǎo)致便秘，因此應(yīng)常規(guī)觀察病人排便情況，必要時(shí)給予開塞露，避免排便時(shí)用力而突然發(fā)生意外。，逐漸過(guò)渡到低鹽（2g/d）低脂飲食，且應(yīng)少食多餐，禁止攝取過(guò)冷、過(guò)熱或刺激性食物，以減少心臟負(fù)擔(dān)。、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑給予藥物，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)如心衰、休克、心律失常，隨時(shí)做好搶救工作。、疲倦、依賴、擔(dān)心預(yù)后能否正常工作生活，應(yīng)向病人解釋病情，并保證各種治療活動(dòng)及時(shí)有效，緩解病人的焦慮情緒，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，聽說(shuō)保證充足的睡眠。第三篇：急診科護(hù)理常規(guī)急 診 科 護(hù) 理 常 規(guī)一、心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)二、急性左心衰護(hù)理常規(guī)三、過(guò)敏性休克護(hù)理常規(guī)四、急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)五、急性食物中毒護(hù)理常規(guī)六、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)七、一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)八、急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)九、急性巴比妥類藥物中毒護(hù)理常規(guī)十、急性亞硝酸鹽中毒護(hù)理常規(guī)十一、急性魚膽中毒護(hù)理常規(guī)十二、中暑搶救護(hù)理常規(guī)十三、電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)十四、溺水搶救護(hù)理常規(guī)十五、高血壓病護(hù)理十六、急性心肌梗塞護(hù)理十七、慢性阻塞性肺部疾患護(hù)理十八、上消化道出血護(hù)理十九、小兒高熱驚厥的急救護(hù)理二十、嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理 二十一、休克病人的急救護(hù)理心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)一、心肺復(fù)蘇基本生命支持護(hù)理常規(guī) 按急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】迅速判斷患者意識(shí) 呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對(duì)刺激有無(wú)反應(yīng)，判斷意識(shí)是否喪失，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。判斷呼吸 看：患者胸部有無(wú)起伏；感覺(jué)：面部貼近患者的口鼻，感覺(jué)有無(wú)氣體呼出；聽：耳聽患者呼吸道內(nèi)有無(wú)氣流溢出的聲音，判斷有無(wú)呼吸，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。無(wú)反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng) 術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當(dāng)于喉結(jié)部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。如無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓?！咀o(hù)理措施】一旦確診心臟驟停，應(yīng)立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地?fù)尵?，立即進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。緊急實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道（1）將患者置于硬板床或背部堅(jiān)實(shí)的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。（2）開放氣道，清除呼吸道內(nèi)異物：開放氣道采用仰頭抬頜法：患者仰臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上抬頜。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)清理呼吸道，取下活動(dòng)義齒，在開放氣道。（1）人工呼吸：人工呼吸采用口對(duì)口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù)2秒，確保胸廓隆起。送氣時(shí)，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時(shí)，兩手指松開。通氣頻率為10—12分/分鐘，每次吹氣量為700—1000ml。應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器法：將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣400—600ml,頻率10—12次/分鐘。送氣同時(shí)觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。（2）胸外心臟按壓：搶救者跪于患者右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為4～5cm，5～13歲兒童為3cm，嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸10秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如自主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。（3）心肺復(fù)蘇的過(guò)程中密切觀察有效指征：①能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓在80Kpa（60mmHg）以上；②發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；③散大的瞳孔縮小；④呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。以上只要出現(xiàn)前2項(xiàng)指標(biāo)，說(shuō)明有效，應(yīng)繼續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同時(shí)，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時(shí)立即行氣管內(nèi)插管或人工呼吸機(jī)輔助呼吸。迅速建立有效的靜脈給藥通路，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。