【正文】 地轉入...............................40（六）醫(yī)療保險費退回處理.............................40（七）醫(yī)保定點單位保證金返還.........................40（八）代收代付款項的結算.............................40（九）市內異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算、清算.................40（十）省內異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算、清算.................42十一、稽核監(jiān)督..........................................43十二、特殊人群管理......................................44第III頁為推進溫州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暨醫(yī)?！耙豢ㄍā惫こ?，溫州市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策、統(tǒng)一的醫(yī)療保險經辦流程，參加溫州市醫(yī)療保險的人員持“中華人民共和國社會保障卡”在溫州市內就醫(yī)、購藥，通過溫州市醫(yī)保管理服務平臺實現直接聯網結算。根據《浙江省人力資源和社會保障廳關于印發(fā)浙江省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯網結算經辦規(guī)程的通知》（浙人社發(fā)[2010]196號）和《溫州市人民政府關于基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（溫政發(fā)[2010]75號）規(guī)定，制定本業(yè)務經辦規(guī)程，主要內容包括：定點單位管理、目錄管理、參保管理、基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)管理、證卡管理、繳費管理、個人帳戶管理、就醫(yī)管理、醫(yī)療費用管理、基金管理、稽核監(jiān)督、特殊人群管理等。本文所指的溫州市包括溫州市市本級及鹿城區(qū)、甌海區(qū)、龍灣區(qū)和經濟技術開發(fā)區(qū)（以下簡稱溫州市區(qū)），以及樂清市、瑞安市、蒼南縣、平陽縣、永嘉縣、泰順縣、文成縣和洞頭縣八個縣（市），以下簡稱溫州市各地。一、定點單位管理就醫(yī)聯網結算按基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理（以下統(tǒng)稱醫(yī)保定點單位）。各地人社部門對市級統(tǒng)籌前已確定的和新申請的醫(yī)保定點單位，按全市統(tǒng)一的定點準入標準進行審核，符合條件的，報市人力資源和社會保障局確認并向社會公布，作為溫州市基本醫(yī)療保險定點單位，并授予標牌。第1頁溫州市內有意申報浙江省內異地就醫(yī)聯網結算定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的單位，應填寫《浙江省異地就醫(yī)聯網結算定點醫(yī)療機構申請表》（表格一），經當地醫(yī)保經辦機構登記備案并報送市醫(yī)保中心匯總后，上報省級醫(yī)療保險服務中心。各地醫(yī)保經辦機構負責與轄區(qū)內取得醫(yī)保定點單位資格的醫(yī)療機構、零售藥店簽訂全市統(tǒng)一的《溫州市基本醫(yī)療保險定點服務協(xié)議書》，并可根據各自實際情況簽訂補充協(xié)議作為該協(xié)議的補充文本，具有同等法律效力。各地醫(yī)保經辦機構對轄區(qū)內醫(yī)保定點單位的醫(yī)療服務管理實行日常監(jiān)督和考核相結合的辦法。把跨轄區(qū)和省內異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療服務管理納入就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構的監(jiān)督檢查考核范圍。醫(yī)保定點單位考核不合格的，由就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構向市人社部門提出取消其醫(yī)保定點單位資格，并收回標牌。二、目錄管理根據《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010版）》和《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄（2005版）》和《溫州市人民政府關于基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（溫政發(fā)〔2010〕75號）精神，建立全市基本醫(yī)療保險數據庫（以下簡稱市醫(yī)保數據庫）。市人力資源和社會保障局成立溫州市醫(yī)保目錄管理領導小組，領導小組負責本市有關醫(yī)保目錄和數據庫的管理和監(jiān)督工作。領導小組下設辦公室，負責辦理全市有關醫(yī)保目錄和數據庫的管理和監(jiān)督具體事務。市醫(yī)保數據庫包括基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄數據庫、基本醫(yī)第2頁療保險醫(yī)用材料數據庫、基本醫(yī)療保險藥品數據庫、疾病目錄數據庫、醫(yī)保定點單位內設科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數據庫、特殊病種及支付范圍數據庫、異地就醫(yī)醫(yī)保定點單位數據庫等管理數據庫。全市各地醫(yī)保經辦機構和醫(yī)保定點單位應從溫州市醫(yī)保管理服務平臺下載并及時更新，確保與市醫(yī)保數據庫一致。（一）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄數據庫按《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄（2005版）》中的“醫(yī)療服務項目”編碼執(zhí)行。（二）基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料數據庫基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料數據庫建庫、管理和使用規(guī)定按溫州市勞動和社會保障局《關于加強和規(guī)范溫州市基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)用材料數據管理的通知》（溫勞社醫(yī)〔2011〕58號）文件執(zhí)行。（三）基本醫(yī)療保險藥品數據庫基本醫(yī)療保險藥品數據庫建庫、管理和使用規(guī)定按溫州市勞動和社會保障局《關于加強和規(guī)范溫州市基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)用材料數據管理的通知》（溫勞社醫(yī)〔2011〕58號）文件執(zhí)行。（四）疾病目錄數據庫按國際疾病分類ICD10編碼執(zhí)行。醫(yī)保定點單位應在參保人員結算費用的同時，及時規(guī)范上傳疾病診斷信息。（五）醫(yī)保定點單位內設科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數據庫醫(yī)保定點單位負責單位內部取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格審核，填寫《溫州市定點醫(yī)療機構內設科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師申報名冊》（表格第3頁二）及其電子文檔，并提供相關執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書復印件，經各地醫(yī)保經辦機構確認、匯總，由市醫(yī)保中心備案后，報市目錄管理辦公室統(tǒng)一建庫，將定點醫(yī)療機構名稱、內設科室、醫(yī)師的名單根據《醫(yī)院內設科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師目錄的編碼規(guī)則》（表格三）建立數據庫，日常維護實現程序化、規(guī)范化、動態(tài)化備案管理。（六）特殊病種及支付范圍數據庫制定特殊病種醫(yī)療保險門診醫(yī)療費可支付范圍（另行發(fā)文），規(guī)范特殊病種醫(yī)療保險門診支付范圍管理，保障參保人員的醫(yī)療服務需求。市人力資源和社會保障局根據醫(yī)學技術的發(fā)展與統(tǒng)籌基金收支以及各地參保人員合理治療需求等情況，對支付范圍進行調整補充。對超出支付范圍的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金不予支付。（七）異地就醫(yī)醫(yī)保定點單位數據庫根據溫州市、杭州市和上海市醫(yī)院等級為三級的醫(yī)保定點醫(yī)療機構（人社行政部門認定）及省內其他已聯網結算的醫(yī)保定點單位情況建立數據庫，規(guī)范參保人員轉診就醫(yī)、購藥行為。市目錄管理辦公室根據以上三地三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構及省內其他聯網結算的醫(yī)保定點單位變化情況進行數據庫管理和維護。三、參保管理（一）現有醫(yī)療保險種類溫州全市目前的醫(yī)療保險種類有：職工基本醫(yī)療保險同時參加大病醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險、未成年人（含大學生）醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和其他人員醫(yī)療保險[包括農民工醫(yī)療第4頁保險、公務員醫(yī)療補助、國家工作人員子女統(tǒng)籌、無固定收入的離休人員配偶醫(yī)療保險、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）醫(yī)療保險、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進生產（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員醫(yī)療補助、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉企和政轉企并曾享受“供給制”的退休人員醫(yī)療補助等]。其中職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療屬于基本醫(yī)療保險。（二）參保單位和個人參加職工基本醫(yī)療保險應同時參加門診和住院醫(yī)療保險。用人單位包括各類企業(yè)、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及個體經濟組織及其職工應當參加職工基本醫(yī)療保險。參保單位和人員在參加職工基本醫(yī)療保險的同時應參加大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌。國家行政機關，參照國家公務員制度管理的黨委、人大、政協(xié)機關，群眾團體、各民主黨派和工商聯，審判機關、檢察機關，其他法定依照或參照公務員序列管理和財政全額撥款事業(yè)單位的工作人員，在參加職工基本醫(yī)療保險的基礎上，應當參加公務員醫(yī)療補助。具有溫州市區(qū)非農戶籍、尚未參加溫州市職工基本醫(yī)療保險、年滿18周歲（不含在校生）、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，應當參加城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險。市區(qū)大中專院校（含技校）、中小學、幼兒園未滿18周歲的在第5頁冊學生兒童，以及市區(qū)非農戶籍未滿18周歲的非從業(yè)人員應當參加未成年人（含大學生）醫(yī)療保險。溫州市區(qū)用人單位（各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經濟組織）和與之形成勞動關系的農民工（在國家規(guī)定的勞動年齡內，具有農業(yè)戶口或市區(qū)外非農業(yè)戶口，有勞動能力），經本人申請或征得本人同意，可參加市區(qū)農民工醫(yī)療保險。本市其他地區(qū)農民工醫(yī)療保險政策按各地規(guī)定執(zhí)行。特殊人群，包括國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進生產（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉企和政轉企并曾享受“供給制”的退休人員等，應當按規(guī)定參加各自的醫(yī)療保險（補助）。（三）重復參保管理以下醫(yī)療保險不能同時參保和重復享受：職工基本醫(yī)療保險同時參加大病醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險、未成年人（含大學生）醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療、農民工醫(yī)療保險、特殊人群醫(yī)療保險。四、基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)管理溫州全市基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)按《關于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)暫行辦法的通知》（人社部發(fā)[2009]191號）、《關于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)業(yè)務經辦規(guī)第6頁程（試行）的通知》(人社險中心函[2010]58號)、《關于印發(fā)〈浙江省流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系轉移業(yè)務經辦規(guī)程（試行）〉的通知》（浙人社發(fā)[2010]184號）和《溫州市流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)業(yè)務經辦流程的補充意見》有關規(guī)定執(zhí)行。主要流程如下：（一）參保人員在新就業(yè)單位參加基本醫(yī)療保險。（二）參保人員在辦理轉移接續(xù)前按原參保地規(guī)定先辦理暫停參保手續(xù)。（三）參保人員或新就業(yè)地用人單位帶相關材料到新就業(yè)地經辦機構指定窗口辦理，填寫《基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)申請表》（表格四），并按規(guī)定提供居民身份證等相關證明材料。（四）新就業(yè)地經辦機構受理申請后，應在受理之日起15個工作日內對符合當地轉移接續(xù)條件的，生成并發(fā)出《基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)聯系函》（表格五）。（五）原參保地經辦機構在收到《基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)聯系函》之日起15個工作日內，終止參保人員在本地的基本醫(yī)療保險關系并生成《參保憑證》（表格六）和《參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表》（表格七）傳送給新就業(yè)地經辦機構。（六）參保人員有個人帳戶的，辦理個人帳戶清算劃轉手續(xù)。（七）新就業(yè)地經辦機構在收到《參保憑證》、《參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表》的15個工作日內，補充完善相關信息。（八）新就業(yè)地經辦機構在收到個人帳戶轉移金額15個工作日第7頁內，對金額進行核對后計入參保人員的個人帳戶。五、證卡管理全市參保人員使用統(tǒng)一的“中華人民共和國社會保障卡”。社會保障卡制作嚴格按照國家部省統(tǒng)一的技術標準規(guī)范執(zhí)行。社會保障卡由統(tǒng)一的管理部門（溫州市區(qū)為市民信息資源管理中心）負責信息采集、發(fā)放和更換。醫(yī)療保險專用證歷本由指定部門按照醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一的格式要求，參照溫州市通用門診病歷本樣式印制，并負責發(fā)放和更換。六、繳費管理（一）職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療統(tǒng)籌參保單位住院統(tǒng)籌基金按照下列標準和方式繳納： 機關、財政全額撥款事業(yè)單位：按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫(yī)療保險繳費基數總額的一定比例（溫州市區(qū)現為6%），按月繳納。其他參保單位：（1）在職人員：按本單位全部在職人員本醫(yī)療保險繳費基數總額的一定比例（溫州市區(qū)現為6%），按月繳納；（2）實施職工基本醫(yī)療保險制度（溫州市區(qū)為2000年10月1日）后（含）陸續(xù)達到法定退休年齡的在職人員，在辦理退休手續(xù)時醫(yī)療保險繳費年限不足20年的，由用人單位一次性為其補足20年；（3）實施職工基本醫(yī)療保險制度（溫州市區(qū)為2000年10月1日）前（不含）已退休、退職人員，用人單位按“參保當年醫(yī)療保險第8頁繳費基數的一定比例（溫州市區(qū)現為6%）12個月退休退職人員應繳年限”的標準一次性繳納。一次性繳納有困難的可申請分期繳納（溫州市區(qū)分期繳納期限為3至10年）。退休、退職人員應繳年限計算標準為：70周歲（含）以下的計算至75周歲，70周歲以上的按5年計算。靈活就業(yè)人員住院統(tǒng)籌基金按照下列標準和方式繳納： 法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金繳費標準及最低繳費年限參照“其他參保單位”的在職人員，按繳納，逐步過渡到按月繳納；參加養(yǎng)老保險且已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金按“參保當年醫(yī)療保險繳費基數的一定比例（溫州市區(qū)現為6%）12個月20年”的標準一次性繳納。參加公務員醫(yī)療補助的機關事業(yè)單位工作人員，其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶按照下列標準和方式繳納：參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫(yī)療保險繳費基數總額的一定比例（溫州市區(qū)現為2%）按月繳納；職工個人（不含退休、退職人員）按本繳費基數的一定比例（溫州市區(qū)現為2%）按月繳納。住院醫(yī)療保險費欠繳和補繳：參保單位、參保人員必須按規(guī)定及時足額繳納住院醫(yī)療保險費。未按規(guī)定繳納的，由地稅部門按《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，第9頁按照規(guī)定加收滯納金。滯納金并入統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金按繳費的，1個醫(yī)療保險內不繳費即視為中斷繳費；按月繳費的，3個月不繳費即視為中斷繳費。中斷繳費后選擇補繳的，按當年醫(yī)療保險繳費基數補足中斷的職工基本醫(yī)療保險費后，承認中斷期間的繳費年限，但不享受中斷期間及重新繳費開始6個月內的職工基本醫(yī)療保險住院待遇。首次參保的單位和靈活就業(yè)人員，不能補繳參保前的醫(yī)療保險費。（二）職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌用人單位在職人員參加門診醫(yī)療統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險費由用人單位和職工按照下列規(guī)定共同繳納：用人單位以當月全部在職職工工資總額的一定比例（%）按月繳納，繳費基數按住院統(tǒng)籌繳費基數執(zhí)行。職工以本人上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現為2%），由參保單位在其工資中按月代扣代繳。法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險費由本人按上一全省職工月平均工資的一定比例（%）按月繳納。門診醫(yī)療統(tǒng)籌實施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險費，按規(guī)定到轄區(qū)社會保險經辦機構辦理參保手續(xù)后，終身享受門診統(tǒng)籌待遇（如與溫州市區(qū)不一致，按各地政策規(guī)定執(zhí)行）。門診醫(yī)療統(tǒng)籌實施前已辦理退休手續(xù)的靈活