【正文】 地轉(zhuǎn)入...............................40（六）醫(yī)療保險費退回處理.............................40（七）醫(yī)保定點單位保證金返還.........................40（八）代收代付款項的結(jié)算.............................40（九）市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算、清算.................40（十）省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算、清算.................42十一、稽核監(jiān)督..........................................43十二、特殊人群管理......................................44第III頁為推進(jìn)溫州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暨醫(yī)?！耙豢ㄍā惫こ蹋瑴刂菔袌?zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策、統(tǒng)一的醫(yī)療保險經(jīng)辦流程，參加溫州市醫(yī)療保險的人員持“中華人民共和國社會保障卡”在溫州市內(nèi)就醫(yī)、購藥，通過溫州市醫(yī)保管理服務(wù)平臺實現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。根據(jù)《浙江省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)浙江省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程的通知》（浙人社發(fā)[2010]196號）和《溫州市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（溫政發(fā)[2010]75號）規(guī)定，制定本業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，主要內(nèi)容包括：定點單位管理、目錄管理、參保管理、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理、證卡管理、繳費管理、個人帳戶管理、就醫(yī)管理、醫(yī)療費用管理、基金管理、稽核監(jiān)督、特殊人群管理等。本文所指的溫州市包括溫州市市本級及鹿城區(qū)、甌海區(qū)、龍灣區(qū)和經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡稱溫州市區(qū)），以及樂清市、瑞安市、蒼南縣、平陽縣、永嘉縣、泰順縣、文成縣和洞頭縣八個縣（市），以下簡稱溫州市各地。一、定點單位管理就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算按基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理（以下統(tǒng)稱醫(yī)保定點單位）。各地人社部門對市級統(tǒng)籌前已確定的和新申請的醫(yī)保定點單位，按全市統(tǒng)一的定點準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，符合條件的，報市人力資源和社會保障局確認(rèn)并向社會公布，作為溫州市基本醫(yī)療保險定點單位，并授予標(biāo)牌。第1頁溫州市內(nèi)有意申報浙江省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的單位，應(yīng)填寫《浙江省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》（表格一），經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案并報送市醫(yī)保中心匯總后，上報省級醫(yī)療保險服務(wù)中心。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)與轄區(qū)內(nèi)取得醫(yī)保定點單位資格的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店簽訂全市統(tǒng)一的《溫州市基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議書》，并可根據(jù)各自實際情況簽訂補充協(xié)議作為該協(xié)議的補充文本，具有同等法律效力。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點單位的醫(yī)療服務(wù)管理實行日常監(jiān)督和考核相結(jié)合的辦法。把跨轄區(qū)和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療服務(wù)管理納入就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查考核范圍。醫(yī)保定點單位考核不合格的，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向市人社部門提出取消其醫(yī)保定點單位資格，并收回標(biāo)牌。二、目錄管理根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010版）》和《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄（2005版）》和《溫州市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（溫政發(fā)〔2010〕75號）精神，建立全市基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫（以下簡稱市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫）。市人力資源和社會保障局成立溫州市醫(yī)保目錄管理領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)本市有關(guān)醫(yī)保目錄和數(shù)據(jù)庫的管理和監(jiān)督工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)辦理全市有關(guān)醫(yī)保目錄和數(shù)據(jù)庫的管理和監(jiān)督具體事務(wù)。市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫包括基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄數(shù)據(jù)庫、基本醫(yī)第2頁療保險醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫、基本醫(yī)療保險藥品數(shù)據(jù)庫、疾病目錄數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保定點單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫、特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫、異地就醫(yī)醫(yī)保定點單位數(shù)據(jù)庫等管理數(shù)據(jù)庫。全市各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)保定點單位應(yīng)從溫州市醫(yī)保管理服務(wù)平臺下載并及時更新，確保與市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫一致。（一）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄數(shù)據(jù)庫按《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄（2005版）》中的“醫(yī)療服務(wù)項目”編碼執(zhí)行。（二）基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫建庫、管理和使用規(guī)定按溫州市勞動和社會保障局《關(guān)于加強和規(guī)范溫州市基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)用材料數(shù)據(jù)管理的通知》（溫勞社醫(yī)〔2011〕58號）文件執(zhí)行。（三）基本醫(yī)療保險藥品數(shù)據(jù)庫基本醫(yī)療保險藥品數(shù)據(jù)庫建庫、管理和使用規(guī)定按溫州市勞動和社會保障局《關(guān)于加強和規(guī)范溫州市基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)用材料數(shù)據(jù)管理的通知》（溫勞社醫(yī)〔2011〕58號）文件執(zhí)行。（四）疾病目錄數(shù)據(jù)庫按國際疾病分類ICD10編碼執(zhí)行。醫(yī)保定點單位應(yīng)在參保人員結(jié)算費用的同時，及時規(guī)范上傳疾病診斷信息。（五）醫(yī)保定點單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫醫(yī)保定點單位負(fù)責(zé)單位內(nèi)部取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格審核，填寫《溫州市定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師申報名冊》（表格第3頁二）及其電子文檔，并提供相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書復(fù)印件，經(jīng)各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)、匯總，由市醫(yī)保中心備案后，報市目錄管理辦公室統(tǒng)一建庫，將定點醫(yī)療機構(gòu)名稱、內(nèi)設(shè)科室、醫(yī)師的名單根據(jù)《醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師目錄的編碼規(guī)則》（表格三）建立數(shù)據(jù)庫，日常維護(hù)實現(xiàn)程序化、規(guī)范化、動態(tài)化備案管理。（六）特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫制定特殊病種醫(yī)療保險門診醫(yī)療費可支付范圍（另行發(fā)文），規(guī)范特殊病種醫(yī)療保險門診支付范圍管理，保障參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求。市人力資源和社會保障局根據(jù)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與統(tǒng)籌基金收支以及各地參保人員合理治療需求等情況，對支付范圍進(jìn)行調(diào)整補充。對超出支付范圍的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金不予支付。（七）異地就醫(yī)醫(yī)保定點單位數(shù)據(jù)庫根據(jù)溫州市、杭州市和上海市醫(yī)院等級為三級的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)（人社行政部門認(rèn)定）及省內(nèi)其他已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點單位情況建立數(shù)據(jù)庫，規(guī)范參保人員轉(zhuǎn)診就醫(yī)、購藥行為。市目錄管理辦公室根據(jù)以上三地三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)及省內(nèi)其他聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點單位變化情況進(jìn)行數(shù)據(jù)庫管理和維護(hù)。三、參保管理（一）現(xiàn)有醫(yī)療保險種類溫州全市目前的醫(yī)療保險種類有：職工基本醫(yī)療保險同時參加大病醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和其他人員醫(yī)療保險[包括農(nóng)民工醫(yī)療第4頁保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、國家工作人員子女統(tǒng)籌、無固定收入的離休人員配偶醫(yī)療保險、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）醫(yī)療保險、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員醫(yī)療補助、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員醫(yī)療補助等]。其中職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬于基本醫(yī)療保險。（二）參保單位和個人參加職工基本醫(yī)療保險應(yīng)同時參加門診和住院醫(yī)療保險。用人單位包括各類企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及個體經(jīng)濟組織及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險。參保單位和人員在參加職工基本醫(yī)療保險的同時應(yīng)參加大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌。國家行政機關(guān)，參照國家公務(wù)員制度管理的黨委、人大、政協(xié)機關(guān)，群眾團體、各民主黨派和工商聯(lián)，審判機關(guān)、檢察機關(guān)，其他法定依照或參照公務(wù)員序列管理和財政全額撥款事業(yè)單位的工作人員，在參加職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)參加公務(wù)員醫(yī)療補助。具有溫州市區(qū)非農(nóng)戶籍、尚未參加溫州市職工基本醫(yī)療保險、年滿18周歲（不含在校生）、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險。市區(qū)大中專院校（含技校）、中小學(xué)、幼兒園未滿18周歲的在第5頁冊學(xué)生兒童，以及市區(qū)非農(nóng)戶籍未滿18周歲的非從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)參加未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險。溫州市區(qū)用人單位（各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織）和與之形成勞動關(guān)系的農(nóng)民工（在國家規(guī)定的勞動年齡內(nèi)，具有農(nóng)業(yè)戶口或市區(qū)外非農(nóng)業(yè)戶口，有勞動能力），經(jīng)本人申請或征得本人同意，可參加市區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險。本市其他地區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險政策按各地規(guī)定執(zhí)行。特殊人群，包括國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員等，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加各自的醫(yī)療保險（補助）。（三）重復(fù)參保管理以下醫(yī)療保險不能同時參保和重復(fù)享受：職工基本醫(yī)療保險同時參加大病醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)民工醫(yī)療保險、特殊人群醫(yī)療保險。四、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理溫州全市基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》（人社部發(fā)[2009]191號）、《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)第6頁程（試行）的通知》(人社險中心函[2010]58號)、《關(guān)于印發(fā)〈浙江省流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（浙人社發(fā)[2010]184號）和《溫州市流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的補充意見》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。主要流程如下：（一）參保人員在新就業(yè)單位參加基本醫(yī)療保險。（二）參保人員在辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)前按原參保地規(guī)定先辦理暫停參保手續(xù)。（三）參保人員或新就業(yè)地用人單位帶相關(guān)材料到新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)指定窗口辦理，填寫《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表》（表格四），并按規(guī)定提供居民身份證等相關(guān)證明材料。（四）新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)受理申請后，應(yīng)在受理之日起15個工作日內(nèi)對符合當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)移接續(xù)條件的，生成并發(fā)出《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》（表格五）。（五）原參保地經(jīng)辦機構(gòu)在收到《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》之日起15個工作日內(nèi)，終止參保人員在本地的基本醫(yī)療保險關(guān)系并生成《參保憑證》（表格六）和《參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表》（表格七）傳送給新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)。（六）參保人員有個人帳戶的，辦理個人帳戶清算劃轉(zhuǎn)手續(xù)。（七）新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)在收到《參保憑證》、《參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表》的15個工作日內(nèi)，補充完善相關(guān)信息。（八）新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)在收到個人帳戶轉(zhuǎn)移金額15個工作日第7頁內(nèi)，對金額進(jìn)行核對后計入?yún)⒈Ｈ藛T的個人帳戶。五、證卡管理全市參保人員使用統(tǒng)一的“中華人民共和國社會保障卡”。社會保障卡制作嚴(yán)格按照國家部省統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行。社會保障卡由統(tǒng)一的管理部門（溫州市區(qū)為市民信息資源管理中心）負(fù)責(zé)信息采集、發(fā)放和更換。醫(yī)療保險專用證歷本由指定部門按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一的格式要求，參照溫州市通用門診病歷本樣式印制，并負(fù)責(zé)發(fā)放和更換。六、繳費管理（一）職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療統(tǒng)籌參保單位住院統(tǒng)籌基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納： 機關(guān)、財政全額撥款事業(yè)單位：按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫(yī)療保險繳費基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%），按月繳納。其他參保單位：（1）在職人員：按本單位全部在職人員本醫(yī)療保險繳費基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%），按月繳納；（2）實施職工基本醫(yī)療保險制度（溫州市區(qū)為2000年10月1日）后（含）陸續(xù)達(dá)到法定退休年齡的在職人員，在辦理退休手續(xù)時醫(yī)療保險繳費年限不足20年的，由用人單位一次性為其補足20年；（3）實施職工基本醫(yī)療保險制度（溫州市區(qū)為2000年10月1日）前（不含）已退休、退職人員，用人單位按“參保當(dāng)年醫(yī)療保險第8頁繳費基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%）12個月退休退職人員應(yīng)繳年限”的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。一次性繳納有困難的可申請分期繳納（溫州市區(qū)分期繳納期限為3至10年）。退休、退職人員應(yīng)繳年限計算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲（含）以下的計算至75周歲，70周歲以上的按5年計算。靈活就業(yè)人員住院統(tǒng)籌基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納： 法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金繳費標(biāo)準(zhǔn)及最低繳費年限參照“其他參保單位”的在職人員，按繳納，逐步過渡到按月繳納；參加養(yǎng)老保險且已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金按“參保當(dāng)年醫(yī)療保險繳費基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%）12個月20年”的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。參加公務(wù)員醫(yī)療補助的機關(guān)事業(yè)單位工作人員，其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納：參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫(yī)療保險繳費基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）按月繳納；職工個人（不含退休、退職人員）按本繳費基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）按月繳納。住院醫(yī)療保險費欠繳和補繳：參保單位、參保人員必須按規(guī)定及時足額繳納住院醫(yī)療保險費。未按規(guī)定繳納的，由地稅部門按《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，第9頁按照規(guī)定加收滯納金。滯納金并入統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金按繳費的，1個醫(yī)療保險內(nèi)不繳費即視為中斷繳費；按月繳費的，3個月不繳費即視為中斷繳費。中斷繳費后選擇補繳的，按當(dāng)年醫(yī)療保險繳費基數(shù)補足中斷的職工基本醫(yī)療保險費后，承認(rèn)中斷期間的繳費年限，但不享受中斷期間及重新繳費開始6個月內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險住院待遇。首次參保的單位和靈活就業(yè)人員，不能補繳參保前的醫(yī)療保險費。（二）職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌用人單位在職人員參加門診醫(yī)療統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險費由用人單位和職工按照下列規(guī)定共同繳納：用人單位以當(dāng)月全部在職職工工資總額的一定比例（%）按月繳納，繳費基數(shù)按住院統(tǒng)籌繳費基數(shù)執(zhí)行。職工以本人上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%），由參保單位在其工資中按月代扣代繳。法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險費由本人按上一全省職工月平均工資的一定比例（%）按月繳納。門診醫(yī)療統(tǒng)籌實施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險費，按規(guī)定到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)后，終身享受門診統(tǒng)籌待遇（如與溫州市區(qū)不一致，按各地政策規(guī)定執(zhí)行）。門診醫(yī)療統(tǒng)籌實施前已辦理退休手續(xù)的靈活