【正文】 患者發(fā)生肺梗死，在原來有肺淤血、肺水腫、感染及氣道阻塞性病變時(shí)則利于肺梗死的發(fā)生，梗死處肺泡充血、出血、水腫、肺泡壁壞死，以后漸機(jī)化再纖維化，除較大梗死外一般(yībān)不留疤痕，大梗死灶可留有肺不張。因梗死病灶多呈楔底在肺表面的楔形，故常伴有血性胸膜積液，有時(shí)留有胸膜增厚及粘連。,第十二頁，共四十七頁。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,3.3 心肺血管 肺栓塞達(dá)到使肺動(dòng)脈循環(huán)受阻、肺動(dòng)脈壓升高時(shí)，出現(xiàn)不同程度右室擴(kuò)大，重者可出現(xiàn)急性肺心病、右心衰竭的病理變化。心排血量下降，加之冠狀動(dòng)脈痙攣，使左室嚴(yán)重缺血缺氧，尤其心內(nèi)膜下易發(fā)生多發(fā)灶壞死。這些左、右心室的病理改變也是易于導(dǎo)致臨床誤診(w249。 zhěn)的基礎(chǔ)。,第十三頁，共四十七頁。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,病理生理 尚未完全闡明(chǎnm237。ng)。肺栓塞后最主要對(duì)患者呼吸及血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生損害，其程度決定于肺血管床受損的范圍、部位、病程及是否存在基礎(chǔ)心肺疾病和其嚴(yán)重的情況。分別介紹如下： 4.1 血流動(dòng)力學(xué)改變 無基礎(chǔ)心肺疾病時(shí)肺血流受阻25~30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓即上升，血流受阻30~50%肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30mmHg以上，肺血流受阻50~70%出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，達(dá)85%時(shí)易猝死。近年來的研究認(rèn)為肺血流受阻除機(jī)械性阻塞因素外尚有因低氧的神經(jīng)反射性因素和體液性因素的作用，因此臨床上有些病人其臨床表現(xiàn)與栓子阻塞的范圍并不呈比例。,第十四頁，共四十七頁。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,肺栓塞后①在肺血管內(nèi)皮受損釋放大量收縮性物質(zhì)以及血栓形成和栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)引起血小板脫顆粒等釋放出的各種血管活性物質(zhì)介導(dǎo)下導(dǎo)致廣泛的肺小動(dòng)脈收縮，增加了缺氧程度(ch233。ngd249。)，又反射性引起交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，進(jìn)一步促使肺動(dòng)脈壓升高，肺血管阻力增高到一定程度(ch233。ngd249。)使右室后負(fù)荷增加及擴(kuò)張致右心衰竭②右心心排量降低時(shí)影響體循環(huán)及心功能改變，出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過速、冠脈灌注不足。,第十五頁，共四十七頁。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,③由于體循環(huán)中內(nèi)皮素濃度的升高使冠狀動(dòng)脈痙攣加重心肌缺血，尤其是心內(nèi)膜甚至發(fā)生(fāshēng)壞死。以上肺循環(huán)、體循環(huán)、冠脈循環(huán)的變化相互作用，如不能及時(shí)改善，則形成惡性循環(huán)，在臨床上表現(xiàn)為低氧血癥、急性肺血管性肺源性心臟病、低血壓、休克甚至猝死，也易于誤診為冠心病。,第十六頁，共四十七頁。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,4.2 對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 主要是氣體交換障礙。栓塞部位肺血流量減少或終止，被栓塞區(qū)有通氣(tōng q236。)而無血流，使正常的肺泡通氣(tōng q236。)量/肺血流量（V/Q）發(fā)生異常而無灌注的肺泡不能進(jìn)行有效的氣體交換，無效通氣增加，肺泡死腔增大。因神經(jīng)反射因素及體液因素發(fā)生支氣管痙攣因而氣管阻力增加，也使肺泡通氣量減少。肺毛細(xì)血管血流量顯著減少或終止后，損害了肺泡表面活性物質(zhì)因而肺泡喪失張力而變形或塌陷，臨床上可表現(xiàn)有肺不張，同時(shí)由于缺血缺氧使肺泡上皮通透性增加、大量炎癥介質(zhì)釋放、液體滲出，致局部或彌漫性肺水腫，使通氣及彌散功能進(jìn)一步下降，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及缺氧。,第十七頁，共四十七頁。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,血?dú)鈾z查有低氧血癥（PaO2下降）、低碳酸(t224。n suān)血癥（PaCO2下降）和肺泡動(dòng)脈血氧分壓〔P(Aa)O2〕增大，有呼吸性堿中毒。 以上血流動(dòng)力學(xué)改變及氣體交換障礙之間的惡性循環(huán)易于導(dǎo)致呼吸及心臟驟停。,第十八頁，共四十七頁。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,臨床表現(xiàn)及類型 5.1 臨床表現(xiàn) 由于阻塞肺動(dòng)脈的栓子大小、阻塞的面積及發(fā)病緩急的不同，其癥狀和體征頗不一致，可無癥狀，也可因嚴(yán)重循環(huán)障礙而猝死。最常見癥狀為呼吸困難（90%），活動(dòng)后明顯，胸痛（胸膜性或心絞痛性）、咯血（小量）、心悸驚恐、咳嗽、出汗及暈厥甚至休克等，所以其癥狀已不限于過去強(qiáng)調(diào)的臨床三主征—靜脈炎、胸痛及血痰，如栓子為非血栓性則有原發(fā)病的表現(xiàn)，如腫瘤等。急性肺栓塞常見體征為：發(fā)熱、呼吸加快(jiā ku224。i)、心率增加及紫紺、有時(shí)出現(xiàn)鞏膜黃染、氣管向患側(cè)移位，肺部有哮鳴音及干濕羅音，肺血管雜音及胸膜摩擦音等。有右心負(fù)荷增加者出現(xiàn)頸靜脈充盈、搏動(dòng)，P2增強(qiáng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期噴射音，三尖瓣區(qū)返流性雜音，可出現(xiàn)右心第3及第4心音（奔馬律）。,第十九頁，共四十七頁。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,對(duì)肺栓塞者皆應(yīng)進(jìn)行雙下肢檢查，如有下肢深靜脈血栓形成可有腫脹、壓痛、僵硬、 色素沉著和淺靜脈曲張等。 5.2 類型 上述癥狀和體征均無特異性，敏感性也差。但本病又是屬于一種有多種臨床表現(xiàn)的潛在(qi225。nz224。i)致死性疾病，且能否及時(shí)診斷和治療直接影響其預(yù)后的疾病，故學(xué)者們從不同角度對(duì)其進(jìn)行了分型，以期提高臨床醫(yī)師的診斷意識(shí)。 5.2.1 按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類 5.2.1.1 臨床隱匿性肺栓塞 臨床不能診斷,第二十頁，共四十七頁。,急性(j237。x236。ng)肺動(dòng)脈栓塞,5.2.1.2 伴有某種臨床癥狀的肺栓塞 臨床難于診斷 5.2.1.3 臨床顯性肺栓塞 分為急性大塊肺栓塞（原無心肺疾患者50%以上血管床血流受阻）、亞大塊肺栓塞（1個(gè)或多個(gè)肺節(jié)段栓塞，不伴右心及動(dòng)脈壓升高）、肺梗死和慢性肺動(dòng)脈高壓四類型。也有分為巨大肺栓塞、次巨大肺栓塞、小至中等肺栓塞及肺梗死。 5.2.2 按時(shí)間分類 分為急性和慢性肺栓塞 5.2.3 按臨床表現(xiàn)分類 分