【正文】 通報，注重反饋總結和提高及時通報、公示。每月堅持對科室病歷質控情況進行全面通報，通報內容包括各科室病歷質控情況、病歷單項檢查、IV級病歷通報、科室與個人缺陷排名、最差病歷、護理質控通報等情況通報，每季度進行優(yōu)秀病歷評選，以上均嚴格按照醫(yī)院規(guī)定給予獎罰。全年發(fā)布質控通報、通知共92例，獎罰28次。特別在甲級率考核中，經過努力，全院甲級率由原來的81%上升至目前92%。加強督查，注重持續(xù)改進。積極參加醫(yī)院組織的各類督查，如院長查房、夜查房、核心制度督查、環(huán)控督查、處方點評等，將檢查結果及時通報公示，并檢查改進效果。醫(yī)院每月完善醫(yī)院質控管理工作并定期總結反饋。出臺院級質控專家管理的相關文件，并召開院級質控專家會議4次，召開全院二級醫(yī)生、質控員會議2次，明確質控管理要求，總結科室質控工作情況。積極組織、參加各類病歷質控相關工作會議。參加全院醫(yī)療質量與安全會議4次，對病歷質控工作進行全方位點評；組織并參加醫(yī)院病案管理委員會會議2次，對相關問題提出討論并明確病歷歸檔日期；積極參加20xx年市質控中心組織的病歷質量控制培訓班學習；為新入職員工講授病歷質控知識。加強病歷質控繼續(xù)教育。全年對新入院醫(yī)生32人完成處方權申請的病歷質量把關考核；對晉升副高職稱的28名醫(yī)生完成病歷質控考核和培訓工作。舉辦全院病歷競賽。為慶祝院慶95周年，9月份舉行全院病歷競賽活動，內科片、外科片分別評選出一、二、三等獎6名。雖然在即將過去的一年里，我們科室通過積極開展工作，完善制度、規(guī)范，加強管理，使病歷質控逐漸深入人心；但是我們深知，工作中仍存在不足之處，如病歷質控缺乏內涵，對部分常態(tài)化的督查工作沒有定期總結分析，效果對比不明顯，不利于病歷質量的持續(xù)改進等。我們將在明年的工作中繼續(xù)理順思路，再接再厲，深化病歷質控內涵建設，使病歷質控躍上一個新臺階。質控科工作總結5質控科是在中心主任、分管主任的領導下，對全中心醫(yī)療質量進行全程監(jiān)控，根據中心的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內階段性質控重點目標、并為其制定考核標準，對醫(yī)療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續(xù)改進。醫(yī)療質量管理是中心生存和發(fā)展的生命線，是中心管理的核心工作。xx年質控科在中心領導的正確領導下，緊緊圍繞中心工作重點，對醫(yī)療質量進行了有效管理。完善全中心醫(yī)療質量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協(xié)調中心質量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。一、加強醫(yī)療質量管理，保證醫(yī)療安全推進核心制度落實工作。在制度學習的基礎上，各科室認真查找在日常臨床工作中落實核心醫(yī)療制度上存在的薄弱環(huán)節(jié)，如體制機制、技術、理念問題逐一進行分析，查找原因，有針對性地制定出整改措施。質控科對活動開展情況進行不定期檢查指導，督促各科室認真自查。環(huán)節(jié)質量檢查：每月不定期到醫(yī)、護、技各科室進行質量檢查，對各科室臨床危急值實行動態(tài)監(jiān)管，細化會診轉診流程，增強科室之間合作意識。抽查運行病歷書寫質量，如病歷完成的及時性、各項記錄內容的完整性、抽查醫(yī)技科室檢查報告書寫等、及時反饋查出的問題，及時督導改正。終末質量檢查：每月對各科病歷質量進行檢查，特別是對病歷首頁的檢查，至少抽取每個科室一份病歷，對發(fā)現問題的病歷進行認真總結、分析、評價，將結果及時反饋至相關科室督促整改。業(yè)務檢查：對臨床各科室除病歷外的醫(yī)療質量管理進行檢查，分質控科、醫(yī)務科、院感和護理部、藥劑科，每月一起到臨床科室進行業(yè)務查房，各檢查科室將優(yōu)缺點、整改措施統(tǒng)一發(fā)給質控科整理，質控科根據各檢查科室的總結對各臨床科室進行管理督導。如業(yè)務學習情況、疑難、危重、死亡病例討論、藥品是否在有效期內等等。持續(xù)改進高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預院感(外源性、內源性、抗菌素相關性院感)，預防嚴重并發(fā)癥、預警潛在危重病癥等。二、落實專項檢查根據我中心的管理及相關文件規(guī)定，每月定期對各科室進行績效考核工作，召集各科主任開討論會，找出查出問題的原因，爭取下次改善至達標。三、組織學習、加強培訓認真完成xx年所有申報的繼教項目，今年以來，對我中心所有繼續(xù)教育對象，醫(yī)、藥、護技人員，完成省級、市級繼續(xù)教育辦公室審批的繼續(xù)醫(yī)學教育項目學習，并按照上級要求完成所有公共課和專業(yè)課的學分學習。四、傳染病報告質量監(jiān)測及編寫每月工作總結傳染病的監(jiān)測尤其重要，每月由醫(yī)生上報信息系統(tǒng)，每天進行審核，不合格的退回給當事醫(yī)生重新填寫，至規(guī)范才上報。每月進行一次統(tǒng)計收集保存好原始資料，總結當月各種類型傳染病。五、不足之處病歷質量管理仍然是醫(yī)療質量中的一個薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理質量中的39。難點，運行病歷不能按時完成，記錄及檢驗申請單字跡潦草，難以辨認，科室質控人員對科室的環(huán)節(jié)質量和終末質量不夠重視，檢查出的問題未及時跟蹤追責，致使有些問題出現屢查屢犯現象。除此，我科平時經常到臨床科室了解情況，與科主任、護長溝通，改善各科室不足之處。今年的各項工作總體圓滿完成，存在個別工作差強人意，希望在明年能夠把工作做得更好，在下一的醫(yī)療質量管理工作中，要吸取教訓，總結經驗，以基礎質量、環(huán)節(jié)質量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。懇請各位領導批評指正！質控科工作總結6（一）質控方面制定醫(yī)療質量考核辦法為全面落實醫(yī)療核心制度，保障醫(yī)療質量，我科制定下發(fā)了《醫(yī)療質量考核細則》，各項醫(yī)療質量檢查結果與綜合目標考核進行掛鉤?；A質量的監(jiān)控通過院內講座、崗前培訓的`形式提高醫(yī)護人員的質量意識，本質控科共進行崗前培訓講座3次，帶領醫(yī)護人員學習醫(yī)療制度（重點是核心制度）6次。新開展單病種管理工作，先后將急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人）、腦梗死、髖/膝關節(jié)置換術、社區(qū)獲得性肺炎（兒童）、剖宮產納入單病種管理，并組織相關人員進行單病種培訓。繼續(xù)開展臨床路徑工作今年臨床路徑軟件上線，路徑病種增至50多種，覆蓋18個臨床科室，累計完成533例。實現了臨床路徑的實時監(jiān)測。完善醫(yī)療質量控制提供“非計劃再次手術”申請表、非計劃再次手術上報表、鄒城市人民醫(yī)院住院時間超過30天的患者管理表、鄒城市人民醫(yī)院住院病人風險評估表、鄒城市人民醫(yī)院住院病人再評估表、重大及疑難手術申報審批表、鄒城市人民醫(yī)院邀請院外專家會診申請知情同意書、臨床路徑知情同意書等表單，聯合數建辦將新增表單掛入海泰系統(tǒng)，進一步完善醫(yī)療質量控制。定期通報醫(yī)療質量檢查情況通過質控簡報，對存在的問題進行通報，對各科室提出合理化建議，不斷促進醫(yī)療質量的提高。質控簡報不斷翻新新增處方點評、病情評估、出院小結專項檢查，體現了PDCA的管理理念。（二）醫(yī)教科方面定期上報公立醫(yī)院改革監(jiān)測表衛(wèi)生系統(tǒng)12月中旬建立了山東省公立醫(yī)院改革監(jiān)測系統(tǒng)，從1月起將實行網絡直報（月報）。成立了遠程會診中心加強重點學科管理。目前，我院已有神經內科、心內科、兒科等9個濟寧重點醫(yī)學專業(yè)。加強醫(yī)務人員三基三嚴訓練第四季度對所有醫(yī)療醫(yī)技人員進行了急救理論知識上機考試，對考試不及格人員或作弊人員，除經濟處罰外，還要求繼續(xù)學習再補考，直到考試合格為止。12月下旬又有10余人通過了執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試，屆時將再次組織相關人員參加處方權考試。配合質控科加強質量管理根據二甲評審要求，在所有臨床科室制定了手術分級管理制度、手術醫(yī)師分級管理和再授權管理制度、重大、疑難手術管理制度、非計劃再次手術管理制度和麻醉醫(yī)師分級管理與再授權管理制度，通過科室上報材料，現已把醫(yī)院手術分級、各科室手術醫(yī)師分級情況和麻醉醫(yī)師分級情況整理完畢，并將各科室手術醫(yī)師分級情況在外科樓大廳向全院公示。在以后工作中將采用PDCA的管理模式及時更新相關信息。質控科工作總結720xx上半年在中心干部的主要領導下，我科室圍繞全年工作目標，嚴格遵循工作規(guī)范，扎扎實實的做好各項工作，現將上半年工作匯報如下：一、主要工作，組織各科室將各項工作分化成具體指標并分配到各科室，收集資料，迎接市疾控中心對本中心20xx、20xx年及20xx的部分指標進行考核；，所以將質量手冊、程序文件、作業(yè)指導書等統(tǒng)一進行修改；，提出整改要求；、20xx、20xx財務收支情況、重大經濟事項的39。決策與執(zhí)行情況、債權債務的增減情況、固定資產的管理情況、職工工資的發(fā)放和離退休人員費用支付情況、車輛費用、招待費用、業(yè)務費用的支出情況、上財務內審時提出的問題整改情況進行內部審核；二、下半年工作計劃，對各項業(yè)務工作進行督察；，完善和修正質量手冊、程序文件、作業(yè)指導書，糾正評審時所發(fā)現的問題；；。質控科工作總結8院部各位領導：質控科在這一年里質控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院和加強醫(yī)院質量管理”為工作為重點，著力持續(xù)提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全為核心開展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質量管理和控制的文件、制度、方案、標準等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導、落實、督查工作。編制了我院首部指導書籍4部，工作手冊1部，記錄冊3部，簡報1份，實施方案1部，評審任務分解書2部，組織框架圖1幅。以及本完成的重點工作總結如下：（一）、提高醫(yī)療質量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質量管理的長效機制，結合醫(yī)院的實際情況，我科做了相關系列工作及編制書籍如下：編制了《xx人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁，39萬余字。包括內容，涵蓋了醫(yī)療、護理、感控各方面的質量管理組織制度20項，質量控制的計劃與方案15個，質量檢查標準66項，附表30各等等。編制了《xx人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生法律法規(guī)26部，包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、侵權責任法等法律法規(guī)，幫助醫(yī)院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據。編制了《xx人民醫(yī)院質量管理控制流程與流程圖“上冊、下冊（護理分冊）”》兩部，該書共九章，526頁，500余幅圖，2萬5千余文字說明。此書涵蓋了醫(yī)院工作的各個方面，包括醫(yī)院管理控制體系、醫(yī)院行政醫(yī)療、護理、門診、院感染、中醫(yī)、后勤、設備質量管理控制流程與流程圖以及醫(yī)院應急預案流程與流程圖。用圖文結合的方式，簡明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制?！秞x人民醫(yī)院科室質控與持續(xù)改進記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，112月科室日常醫(yī)療（護理）質量管理控制與持續(xù)改進記錄和醫(yī)療控制的工作總結等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導用書。《xx人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報告登記本》和《xx人民醫(yī)院臨床科室接危急值報告登記本》，能夠及時的報告和登記危急值?！秞x人民醫(yī)院質控科醫(yī)療質量控制調查記錄本》建立與編輯了《醫(yī)院醫(yī)療質控簡報》，對各業(yè)務部門工作進行總結分析，對工作中存在的不足的部門提出改進意見，對整改效果進行評價，同時在醫(yī)院相關部門進行公示。編制醫(yī)院醫(yī)療質量管理組織體系框架圖。完成其他系列質控文件材料等工作。（二）在創(chuàng)建等級醫(yī)院方面，我科在《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則20xx》的基礎上，編制了如下書籍：《xx人民醫(yī)院評審工作任務分解書》，此書將各章節(jié)的任務要點具體地分解到承擔部門、配合部門、負責領導，并列出了評審要素、評價要點、評審標準和相應的檢查方法?！抖壘C合醫(yī)院評審手冊20xx與xx人民醫(yī)院評審工作任務分解書》的合訂本，以便于指導醫(yī)院各部門與操作之用?！秞x人民醫(yī)院“二級甲等綜合醫(yī)院”評審工作實施方案》，該書講述了我院各個階段的實施步驟、工作方法、具體措施和相應醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。（三）、為能夠及時反映各科室存在的問題，督導醫(yī)療質量持續(xù)改進，我科每月月初向各職能科室搜集質量管理控制與持續(xù)改進工作總結報告，根據各科室上報的信息，結合我科抽查的情況進行全面總結，形成反饋意見，并與每月質控簡報一同發(fā)至全院各臨床、醫(yī)技、業(yè)務職能科室。（四）、定期、不定期的對我院其他醫(yī)療質量方面等進行抽查和指導，發(fā)現問題及時反饋至相關科室督促整改，對檢查結果進行分析、匯總。質控科工作總結9一、在主管院長及科主任領導下，負責全院的醫(yī)療質量及醫(yī)療文書為中心的環(huán)節(jié)和終末質量控制，組織安排好各項工作。二、負責制定與完善全院臨床、醫(yī)技醫(yī)療科室質量考核標準，組織有關人員學習并貫徹實施。三、。四、定期向主管院長、科主任通報質控情況，將發(fā)現的問題及時反饋給有關科室并提出改進意見。五、匯總質控考核結果，按期上報。嚴格按照考核細則進行扣罰，做到公平、公正、合理。六、如實記錄各科室及個人的質量考核情況，定期綜合考核情況進行評比并提出獎懲意見。對成績突出或缺陷較多、較大且屢屢再犯的個人情況反饋到人事部門備案。七、負責每年新上崗人員的質控培訓和臨床教學實習前病歷書寫規(guī)范的強化教育。八、負責安排臨床醫(yī)師和進修醫(yī)師的三基培訓。九、參加院行政及質量查房，為醫(yī)療質量管理落到實處提供第一手資料，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進和提高。十、保持與臨床各級醫(yī)師、科主任聯系與溝通，帶領本科室的全體工作人員做好來訪人員的接待、查詢和解釋工作。十一、每半年組織質量管理委員會、輸血委員會和病案管理委員會的工作會議，對全院的醫(yī)療質量管理工作作出總結性匯報。質控科工作總結10一、工作職責：質控科在院長、分管院長和醫(yī)務處主任的領導下，對全院醫(yī)療質量進行全程監(jiān)控。根據醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內階段性質控重點目標、并為其制定考核標準。對醫(yī)療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續(xù)改進。制定全院醫(yī)療質量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協(xié)調醫(yī)院質量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。參與多層次質控：第一、院級質控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質控報告(含醫(yī)療運行數據、質控重點目標、醫(yī)療缺陷點評、醫(yī)療隱患警示)。第二、履行質控科職能，依據行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發(fā)獎金、向科室或全院發(fā)、并隨機復查。第三、聯合臨床醫(yī)技進行整改：依據藥劑科的處方點評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護人員對不合理用藥的39。反映，確定重點監(jiān)控的藥品目錄。構建多防線質控：第一道防線：