【正文】 12】2號(hào)）的要求（以下簡(jiǎn)稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)）為依據(jù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，扎實(shí)培訓(xùn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)自查與整改，逐條達(dá)標(biāo)，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)、高效、價(jià)廉的醫(yī)療護(hù)理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。三、創(chuàng)建機(jī)構(gòu)與工作體系為更好地組織、部署二級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作，保障創(chuàng)建工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院組建“二級(jí)綜合醫(yī)院”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系：（一）領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員： 秘 書(shū)：（二）創(chuàng)建辦公室設(shè)立二級(jí)醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“創(chuàng)建辦”），創(chuàng)建辦掛靠醫(yī)政科，工作人員主要由質(zhì)管部、醫(yī)務(wù)護(hù)理部門(mén)和抽調(diào)人員兩部分組成，在抽調(diào)期間，抽調(diào)人員原則上不再參與原崗位日常工作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。主 任： 成 員： 秘 書(shū)：（三）專(zhuān)業(yè)組：分為5個(gè)專(zhuān)業(yè)組 、科教組： 組長(zhǎng)： 成員：： 組長(zhǎng)： 成員：、藥事、信息組： 組長(zhǎng)： 成員：：由護(hù)理部負(fù)責(zé)，相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)參與配合。組長(zhǎng)： 成員: 5：后勤服務(wù)、財(cái)務(wù)組： 組長(zhǎng)： 成員：四、實(shí)施步驟整個(gè)創(chuàng)建工作分兩期四個(gè)階段，即準(zhǔn)備期【標(biāo)準(zhǔn)分解任務(wù)下達(dá)階段、自評(píng)階段】、和迎檢期【含沖刺階段（現(xiàn)象模擬評(píng)審）、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（迎檢）階段】。2014年9月底前完成標(biāo)準(zhǔn)的分解任務(wù)下達(dá)、自評(píng)階段。2014年12月底前完成全院各類(lèi)各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，同時(shí)向湖南省衛(wèi)生廳提出到我院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)級(jí)的書(shū)面申請(qǐng)，一旦省衛(wèi)生廳同意到我院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審則進(jìn)入迎檢前的沖刺階段。具體工作要求和進(jìn)度如下：（一）準(zhǔn)備期（標(biāo)準(zhǔn)分解任務(wù)下達(dá)、自評(píng)階段）創(chuàng)建工作準(zhǔn)備階段分為制定標(biāo)準(zhǔn)宣傳動(dòng)員、分解標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)習(xí)、督促落實(shí)、自查整改、整改提高、督查促進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)、再次自查、繼續(xù)改進(jìn)、再次督查、總結(jié)完善、申報(bào)評(píng)審十二個(gè)階段實(shí)施。：，做到人人知曉，人人參與。建立好科室聯(lián)絡(luò)員。 創(chuàng)建工作理念性培訓(xùn)：聘請(qǐng)?jiān)u審專(zhuān)家來(lái)院進(jìn)行對(duì)全所中層以上的干部和骨干進(jìn)行理念性培訓(xùn)，介紹創(chuàng)建做法，2014年5月完成。 組織相關(guān)人員外出學(xué)習(xí)，借鑒別人的成功經(jīng)驗(yàn)，2014年6月完成。 2014年7月前完成二級(jí)醫(yī)院必備的臨床、醫(yī)技科室設(shè)置。：分解標(biāo)準(zhǔn)，組織學(xué)習(xí)創(chuàng)建辦組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，各職能科室組織分管部門(mén)學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)橫向及縱向的學(xué)習(xí)，確保掌握標(biāo)準(zhǔn)，建立創(chuàng)建目錄，創(chuàng)建辦根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的要求和我院實(shí)際情況，分解任務(wù)，落實(shí)到科室部門(mén)和責(zé)任人，并制定出任務(wù)完成情況獎(jiǎng)罰規(guī)定。：督促落實(shí)要求全院各科室要按照院創(chuàng)建辦下達(dá)的任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)，做好2014年4月以后所有規(guī)范性的各項(xiàng)臺(tái)帳資料；完成醫(yī)院各項(xiàng)制度、職責(zé)、規(guī)范的編印工作，并做到人手一冊(cè)?！?月30日：自查整改根據(jù)創(chuàng)建辦分解的任務(wù)，各科室部門(mén)和責(zé)任人落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補(bǔ)漏，健全各項(xiàng)制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強(qiáng)化三基三嚴(yán)，充實(shí)技術(shù)項(xiàng)目。創(chuàng)建辦組織醫(yī)院專(zhuān)家考核檢查，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出整改意見(jiàn)，針對(duì)普遍問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破，向全院通報(bào)和反饋檢查結(jié)果?！?月15日：整改提高。各科室部門(mén)根據(jù)檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)創(chuàng)建辦的整改意見(jiàn)，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是項(xiàng)目?jī)?nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計(jì)劃、逐一落實(shí)解決。—8月31日：督查促進(jìn)。邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專(zhuān)家來(lái)我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。創(chuàng)建辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專(zhuān)家組檢查結(jié)果，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見(jiàn)，針對(duì)核心要素的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。—9月15日：持續(xù)改進(jìn)。各科室部門(mén)根據(jù)衛(wèi)生廳專(zhuān)家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見(jiàn)，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。—9月30日：再次自查。創(chuàng)建辦再次組織醫(yī)院專(zhuān)家考核檢查，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，重點(diǎn)是查缺補(bǔ)漏，向全院反饋檢查結(jié)果?！?0月15日：繼續(xù)改進(jìn)。各科室部門(mén)根據(jù)創(chuàng)建辦檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見(jiàn)，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)?！?0月31日：再次督查。再次邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專(zhuān)家來(lái)我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。創(chuàng)建辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專(zhuān)家組檢查結(jié)果，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見(jiàn)，針對(duì)A類(lèi)指標(biāo)的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。11月1日—11月30日：總結(jié)完善。各科室部門(mén)根據(jù)衛(wèi)生廳專(zhuān)家再次檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見(jiàn)，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是持續(xù)不斷改進(jìn)。—12月30日：申報(bào)評(píng)審。創(chuàng)建辦根據(jù)衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)實(shí)施細(xì)則》，準(zhǔn)備評(píng)審申請(qǐng)材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審查，審查通過(guò)后提出書(shū)面申請(qǐng)上報(bào)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處到我院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審。（二）迎評(píng)期： ：從確定現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審后開(kāi)始到檢查組到來(lái)，要求完成所有創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院的匯報(bào)材料。對(duì)全院的臺(tái)帳最后一次檢查，確保臺(tái)帳資料準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。組織三基理論和操作模擬考試，對(duì)重點(diǎn)科室和人員加強(qiáng)輔導(dǎo)和幫助。： ，擺放整齊。、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等接待小組，制作接待細(xì)則，同時(shí)做好檢查團(tuán)成員的食宿安排，確保評(píng)審順利通過(guò)。五、工作方法：：各職能部門(mén)及科室，根據(jù)本部門(mén)、科室的工作情況，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對(duì)照檢查，對(duì)沒(méi)有做到位的工作及時(shí)完善，對(duì)自己確實(shí)難以完成、需要醫(yī)院支持的以書(shū)面形式報(bào)創(chuàng)建辦，由創(chuàng)建辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。各職能部門(mén)及科室工作要銜接，各種資料要相互對(duì)應(yīng)。：創(chuàng)建辦定期組織醫(yī)院專(zhuān)家進(jìn)行檢查，對(duì)存在的普遍問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。：邀請(qǐng)?jiān)u審專(zhuān)家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。：各科室部門(mén)要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實(shí)整改。、檢查、整改都要保留原始記錄。六、具體措施：（一）針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)突破。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實(shí)踐、完善、提高為主線(xiàn)，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。學(xué)習(xí)和掌握二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：自學(xué)和組織集中學(xué)習(xí)兩種方式，醫(yī)院和科室或部門(mén)兩個(gè)層次，管理人員和非管理人員兩種要求。學(xué)習(xí)管理知識(shí)：全院職工統(tǒng)一思想，把握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識(shí)。學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于三級(jí)甲等醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審。建立院科兩級(jí)的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門(mén)，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專(zhuān)業(yè)或部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專(zhuān)業(yè)或部門(mén)的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專(zhuān)業(yè)或部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級(jí)管理組織，通過(guò)全面質(zhì)量管理的計(jì)劃、實(shí)踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點(diǎn)性、關(guān)鍵性問(wèn)題（如臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)等），成立機(jī)構(gòu)或指派專(zhuān)人按時(shí)間和要求完成任務(wù)。（二）實(shí)行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評(píng)審工作組織、管理、實(shí)施獎(jiǎng)懲辦法（具體措施另行制定）。七、工作要求：創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院工作是一項(xiàng)復(fù)雜而又龐大的工程，是規(guī)范醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的有力舉措，也是擺在全院各級(jí)干部和職工面前的光榮的歷史使命。為此，要求全院職工人人參與創(chuàng)建，個(gè)個(gè)努力爭(zhēng)先。為順利實(shí)現(xiàn)創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院的工作目標(biāo)，現(xiàn)將工作要求規(guī)定如下：提高認(rèn)識(shí)，克服畏難情緒。要堅(jiān)定信心，全力以赴做好創(chuàng)建工作。醫(yī)院各級(jí)干部和職工，要以高度的責(zé)任心、事業(yè)心和使命感，投入到創(chuàng)建工作中去。要發(fā)揚(yáng)縣一醫(yī)人特別能吃苦，特別能戰(zhàn)斗的團(tuán)隊(duì)精神，以滿(mǎn)腔熱情的工作姿態(tài)迎接評(píng)審。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善措施。創(chuàng)建工作實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制和誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，部門(mén)、科室負(fù)責(zé)人為執(zhí)行的第一責(zé)任人，各部門(mén)、各科室、各班組、各級(jí)各類(lèi)工作人員要從醫(yī)院的大局出發(fā)，扎扎實(shí)實(shí)地抓好抓細(xì)創(chuàng)建工作，確