【正文】 感染/定植患者安置在同一房間。不應(yīng)將MDRO感染/定植患者與留置各種管道、有開放傷口或免疫功能低下的患者安置在同一房間。主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)的MDRO定植患者也應(yīng)采取有效隔離措施。隔離房間或隔離區(qū)域應(yīng)有隔離標(biāo)識(shí)，并有注意事項(xiàng)提示。 隔離房間診療用品應(yīng)專人專用。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，進(jìn)出隔離房間、接觸患者前后應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。當(dāng)執(zhí)行有產(chǎn)生飛沫的操作時(shí)，在有燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境工作時(shí)，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時(shí)，應(yīng)使用手套和隔離衣。MDRO感染患者、定植者的隔離期限尚不確定，原則上應(yīng)隔離至MDRO感染臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，如為耐萬古霉素金黃色葡萄球菌感染，還需連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求加強(qiáng)MDRO感染/定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，尤其是高頻接觸的物體表面。遵循先清潔，再消毒原則；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先去除污染物，再清潔與消毒。感染/定植MDRO患者使用的低度危險(xiǎn)醫(yī)療器械盡量專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、車床、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品，須在每次使用后擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、地巾宜集中處理；不能集中處置的，也應(yīng)每天進(jìn)行清洗消毒，干燥保存。MDRO感染/定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置；患者出院或轉(zhuǎn)往其他科室后，應(yīng)執(zhí)行終末消毒。環(huán)境表面檢出MDRO時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻率。（１）有效氯200～500mg/L消毒劑擦拭，作用時(shí)間＞30min；（２）1000mg/L二氧化氯消毒劑擦拭，作用30min；（３）70%～80%（體積比）乙醇擦拭物體表面兩遍，作用3min；（４）1000～2000mg/L季銨鹽類消毒劑擦拭，作用時(shí)間15～30min；（５）酸性氧化電位水流動(dòng)沖洗浸泡消毒，作用3～5min或反復(fù)擦洗消毒5min；（６）1000～2000mg/L過氧乙酸消毒劑擦拭，作用時(shí)間30min；（７）在密閉空間內(nèi)，相對(duì)濕度≥70%，采用濃度為60mg/m?的臭氧作用60～120min；（８）紫外線燈消毒物體表面，作用30min；（９）其他符合有關(guān)規(guī)范的消毒產(chǎn)品如消毒濕巾，其使用方法與注意事項(xiàng)等應(yīng)參照產(chǎn)品使用說明書。 目測(cè)法是考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量最常用的方法，目測(cè)環(huán)境應(yīng)干凈、干燥、無塵、無污垢、無碎屑；此外，還有ATP檢測(cè)法，需記錄監(jiān)測(cè)表面的相對(duì)光單位值，考核環(huán)境表面清潔工作質(zhì)量；熒光標(biāo)記法計(jì)算有效熒光標(biāo)記清除率，考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量等。各類考核方法按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求評(píng)價(jià)效果。 對(duì)于MDRO導(dǎo)致的醫(yī)院感染，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中,短時(shí)間內(nèi)分離到３株及以上的同種MDRO，且藥敏試驗(yàn)結(jié)果完全相同，可認(rèn)為是疑似MDRO感染暴發(fā)；3例及以上患者分離的MDRO，經(jīng)分子生物學(xué)檢測(cè)基因型相同，可認(rèn)為暴發(fā)。 初步調(diào)查步驟包括初步評(píng)價(jià)、初步調(diào)查。在暴發(fā)原因尚未明確之前，可根據(jù)臨床診斷及初步評(píng)價(jià)的結(jié)果，憑經(jīng)驗(yàn)針對(duì)可能的傳播途徑采取措施。在暴發(fā)原因及傳播方式的假設(shè)提出后，應(yīng)采取有針對(duì)性的措施，評(píng)價(jià)其效果，并據(jù)此直接檢驗(yàn)初步假設(shè)是否正確。深入調(diào)查的方法有病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、干預(yù)試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等。醫(yī)院感染暴發(fā)原因的假設(shè)最后均需通過干預(yù)措施的效果進(jìn)行驗(yàn)證。 識(shí)別感染和定植者至關(guān)重要。除常規(guī)臨床標(biāo)本檢測(cè)發(fā)現(xiàn)MDRO感染者外，主動(dòng)篩查是防范MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播，降低易感人群醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和改善預(yù)后的重要預(yù)防措施之一。防止醫(yī)務(wù)人員傳播MDRO的措施包括手衛(wèi)生,穿戴隔離衣、手套和面罩等措施的應(yīng)用。減少環(huán)境污染，可選擇終末清潔、消毒，使用專用設(shè)備和分組醫(yī)療護(hù)理等。在ICU，建議將相同MDRO感染/定植患者安置在一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的空間，與其他患者分開；護(hù)理人員也應(yīng)獨(dú)立輪班，實(shí)施分組護(hù)理。當(dāng)MDRO感染暴發(fā)且采取常規(guī)措施仍難以控制時(shí)，可以考慮暫時(shí)關(guān)閉病房（區(qū)）。只有將病房（區(qū)）徹底關(guān)閉后才能對(duì)儀器、設(shè)備徹底消毒；同時(shí)對(duì)環(huán)境進(jìn)行清潔消毒，對(duì)所有可能有MDRO污染的設(shè)備進(jìn)行全面清洗、維護(hù)。發(fā)生MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，按《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理管理規(guī)范》的要求及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告。 其他特殊防控措施包括去定植，可采用含洗必泰的制劑進(jìn)行擦?。?若鼻腔定植MRSA，可使用黏膜用莫匹羅星去定植；對(duì)于其他部位，目前尚無有效去定植措施。去定植常在主動(dòng)篩查之后進(jìn)行。有報(bào)道，使用過氧化氫蒸汽發(fā)生器進(jìn)行熏蒸，能有效阻斷耐碳青霉烯類不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌在環(huán)境中的傳播。4 抗菌藥物合理應(yīng)用與管理抗菌藥物選擇性壓力是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的主要原因，合理、謹(jǐn)慎地使用抗菌藥物可以減輕抗菌藥物選擇性壓力，延緩和減少M(fèi)RRO的產(chǎn)生。 根據(jù)患者的癥狀、體征及血/尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者；以及經(jīng)病原學(xué)檢查，確診為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者均無指征應(yīng)用抗菌藥物。 盡量在抗菌治療前及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測(cè)，盡早查明感染源，爭(zhēng)取目標(biāo)性抗菌治療。在獲知病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果前或無法獲取標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者個(gè)體情況、病情嚴(yán)重程度、抗菌藥物用藥史等分析可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，及時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。獲知病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果后，結(jié)合臨床情況和患者治療反應(yīng)，調(diào)整給藥方案，進(jìn)行目標(biāo)性治療。 對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，須綜合標(biāo)本采集部位和采集方法、菌種及其耐藥性，以及抗菌治療反應(yīng)等鑒別感染菌和定植菌。由于細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可能高于臨床實(shí)際情況，須遵循以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的感染診治指南，結(jié)合患者實(shí)際情況作出客觀分析，合理選擇抗菌藥物治療方案，減少?gòu)V譜抗菌藥物的應(yīng)用或聯(lián)合使用抗菌藥物。、抗菌活性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以及藥物PK/PD特點(diǎn)等，合理選擇抗菌藥物品種、劑量、給藥間隔、給藥途徑以及療程。優(yōu)先選擇窄譜、高效、價(jià)廉的抗菌藥物，避免無指征聯(lián)合用藥和局部用藥，盡量減少不必要的靜脈輸注抗菌藥物。 嚴(yán)格掌握預(yù)防性使用抗菌藥物指征和圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。 MDRO 已有可以考慮的治療方案 見表１。表１ 針對(duì)不同MDRO已有共識(shí)推薦的可以選用的抗菌藥物治療方案病原菌 宜選藥物備選藥物頭孢洛林、復(fù)方磺胺甲口惡唑、達(dá)托霉素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素、磷霉素、夫西地酸、利奈唑胺、利福平、特拉萬星、替加環(huán)素替考拉寧、氨芐西林、慶大霉素、利奈唑胺、紅霉素、利福平、多西環(huán)素、米諾環(huán)素和喹諾酮類、呋喃妥因、磷霉素（僅用于泌尿系感染）β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類、多粘菌素、替加環(huán)素、磷霉素和呋喃妥因、喹諾酮類和氨基苷類 糖肽類（萬古霉MRSA 素、去甲萬古霉素、替考拉寧）各感染部位的藥物推薦方案不同。膿腫、無明確有效的VRE 治療，可考慮達(dá)托霉素根據(jù)藥敏結(jié)果及抗菌藥物在感染組織的聚碳青霉烯類抗產(chǎn)ESBLs腸桿菌 生素（多尼培南未被批準(zhǔn)用于肺炎）等氟喹諾酮類和氨基苷類不適于產(chǎn)ESBLs菌感染的序貫治療或維持治療。療；磷霉素可作為非復(fù)雜性尿路感染的治XDRAB感染：①舒巴坦或含舒巴坦復(fù)合多重耐藥不動(dòng)桿菌 多粘菌素B或E、替加環(huán)素舒巴坦及含舒巴坦的復(fù)合制劑、四環(huán)素頭孢菌素類素Ｅ，或氨基苷類，或碳青霉烯類等；②類、氨基苷類、碳青霉烯類、喹諾酮類、坦）、碳青霉烯類；③替加環(huán)素聯(lián)合含舒或多粘菌素Ｅ，或喹諾酮類，或氨基苷類素＋碳青霉烯類；⑤亞胺培南＋利福平＋抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復(fù)合制多重耐藥銅綠假單胞菌 多粘菌素劑、抗假單胞菌頭孢菌素及其酶抑制劑復(fù)合制劑、抗假單胞菌碳青霉烯類、單環(huán)酰胺類、抗假單胞菌喹諾酮類、氨基苷類 質(zhì)量評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn) 評(píng)價(jià)防控效果的直接指標(biāo)包括減少M(fèi)DRO感染病例數(shù)，降低MDRO感染現(xiàn)患率和發(fā)病率，減少因MDRO感染的病死率等。計(jì)算MDRO感染病例數(shù)時(shí)可以只包括感染病例MDRPA肺炎治療聯(lián)合用藥：①抗假單胞治療，如哌拉西林/他唑巴坦＋氨曲南； 再加多粘菌素治療。內(nèi)酰胺類＋抗假單胞菌喹諾酮類；③抗假數(shù)，也可以同時(shí)或分別計(jì)算感染病例數(shù)和定植病例數(shù)。計(jì)算MDRO感染病死率時(shí)只包括MDRO感染為直接致死原因的病例。如果防控措施有效，上述指標(biāo)應(yīng)下降。此外，還可以采用重要醫(yī)院感染MDRO檢出率，檢出重要醫(yī)院感染 MDRO數(shù)量等指標(biāo)。 評(píng)價(jià)MDRO感染防控效果的間接指標(biāo)包括手衛(wèi)生基本設(shè)施配置及手衛(wèi)生依從性，環(huán)境清潔與消毒方法是否符合要求，接觸隔離依從性，MDRO主動(dòng)篩查依從性，抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，預(yù)防MDRO感染教育培訓(xùn)指標(biāo)，MDRO感染目標(biāo)監(jiān)控等。這些指標(biāo)均從不同角度反映MDRO感染防控措施的落實(shí)情況，是反映MDRO感染防控效果的過程指標(biāo)。 直接指標(biāo)與間接指標(biāo)相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)能較好地評(píng)價(jià)MDRO感染防控效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展對(duì)MDRO感染防控專項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃，并利用質(zhì)量工具，如PDCA法等，檢查MDRO感染防控措施的落實(shí)，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，不斷提高防控措施的依從性、科學(xué)性和有效性。 MDRO網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)可供衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控