二甲醫(yī)院評審99個醫(yī)院流程（5篇）-文庫吧
2025-10-14 17:10 本頁面
【正文】 管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。院辦61) 有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。病理科62) 有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：（1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。（2）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（4）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關(guān)技術(shù)檢測。病理科63) 對細胞學(xué)篩查與細胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。（2）細胞病理診斷報告在 2 個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。病理科64) 有院際或遠程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。病理科65) 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實。病理科66) 相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。病理科67) 原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內(nèi)（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告。病理科68) 有病理醫(yī)師承擔(dān)標本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。病理科69) 影像科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。影像科70) 有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。血庫71) 輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關(guān)制度。血庫72) 有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。血庫73) 當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。血庫 74) 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。血庫75) 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。血庫76) 有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標準操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。血庫77) 透析過程中出現(xiàn)的常見并發(fā)癥的緊急處理流程。78) 有提取使用（各種透析器材）流程與登記制度。透析科79)記錄透析中相關(guān)不良反應(yīng)并有因?qū)μ幚砹鞒獭?0) 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。透析科 81) 對透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。82) 血液透析科有運行數(shù)據(jù)收集的流程。透析科83) 有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。護理部84) 執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。護理部85) 有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。護理部86) 有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。護理部87) 有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。輸血科a) 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。輸血科88) 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。總務(wù)科89) 護理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報告的結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓(xùn)。護理部90) 有手術(shù)患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。護理部 91) 科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。護理部92) 有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。院辦93) 有各部門工作制度和流程。院辦94) 不斷完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度，持續(xù)改進和優(yōu)化價格管理工作質(zhì)量與流程。財務(wù)科95) 按照規(guī)定建立藥品及高值耗材采購制度和流程。財務(wù)科96) 后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要?？倓?wù)科97) 有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整。總務(wù)科98) 有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。總務(wù)科99)?？倓?wù)科第二篇：二甲醫(yī)院評審二甲醫(yī)院評審臨床科室必備資料目錄（醫(yī)院下發(fā)）（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科） ：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨排班）：統(tǒng)一購買、印刷？ ：統(tǒng)一購買、印刷？：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度1．科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3．科室手術(shù)分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）．醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護理部等科室下發(fā)的預(yù)案）：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級管理制度及
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