【正文】 0分□；（二）三級(jí)醫(yī)師查房制度 未落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分□，副主任醫(yī)師以上扣10分□； 查房不規(guī)范扣3分□ 、危重患者住院期間是否有科主任（外出無科主任（外出時(shí)為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查 時(shí)為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記房記錄扣10分□ 錄 13（三）疑難病例討論制度 未進(jìn)行疑難病例討論扣20分□ 未及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論扣10分□ 疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項(xiàng)扣5分□ 討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷不一致扣5分□（四）會(huì)診制度 發(fā)現(xiàn)私自外出會(huì)診扣50分□ 未按規(guī)定帶回會(huì)診邀請(qǐng)單和會(huì)診費(fèi)扣5分□ 院內(nèi)會(huì)診未按規(guī)定時(shí)限到位扣5分□ 記錄內(nèi)容不規(guī)范扣3分□ 邀請(qǐng)外院專家會(huì)診未覆行相關(guān)手續(xù)扣10分□（五）危重患者搶救制度 搶救不規(guī)范扣10分□，造成后果另行處理 14，每項(xiàng)扣3 歷中未記錄 分□ 病危通知書未上交臨管部每例扣3分□ 病危通知書內(nèi)容不規(guī)范扣2分□，一次未書寫扣10分□（六）手術(shù)分級(jí)制度 內(nèi)容略。每項(xiàng)不符合要求扣10分□（七）術(shù)前討論制度 術(shù)前未進(jìn)行討論扣20分□ 內(nèi)容不規(guī)范扣5分□（八）死亡病例討論制度 未討論扣20分□ 每延遲1天扣5分□ 內(nèi)容不規(guī)范每處扣3分□（九）分級(jí)護(hù)理制度 15 未按要求分級(jí)扣5分□ 分級(jí)與病情不符扣3分□（十）查對(duì)制度執(zhí)行是否到位 執(zhí)行不到位每次扣5分□，造成后果的按相關(guān)條例另作處 理。（十一）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣20分□，每發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣50 ≥90% 分□。、入院記錄、手術(shù)每發(fā)現(xiàn)一例不及時(shí)扣10分□，記錄不規(guī)范每處扣3分□ 記錄、搶救記錄 病程記錄未及時(shí)書寫與整改，每次扣5分□； 出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容每處不規(guī)范扣1分□。、貼、涂改情況 病歷中發(fā)現(xiàn)粘、貼、涂改，屬重大缺陷，按乙級(jí)病歷處罰。16（拒檢應(yīng)未及時(shí)完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)有患方簽字），有患方簽字）每次扣5分□。、門診日誌合格率100%，門診處方合每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣5分□。格率≥95％。%。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣3分□。%。每推遲一天扣10分□（每周二前歸檔，上周五出院以前病 歷）。 病歷復(fù)印程序（含客觀病歷）知曉知識(shí)考核：不知曉每人扣 2分□。、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院 動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者（近親屬）意見等，缺患者（近親屬）意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣10分□。及簽名（十二）交接班制度 是否執(zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字一次不到位扣5分□；未執(zhí)行雙簽字扣2分□ 17（十三）臨床用血審核制度見臨床用血項(xiàng) 其他重要制度（一）隨診制度 執(zhí)行不到位扣10分□； 有虛假行為扣20分□。（二）知情同意制度、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知 危重病情告知等是否簽署知情同意書 等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情同意書扣10分□、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額項(xiàng)目檢查，未履行告知手續(xù)每次扣3分□使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥（最小包裝100元），是否履行告知手續(xù) 知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣2分□。（三）住院時(shí)間超過30天管理 18對(duì)住院時(shí)間超過30天患者有無分析，評(píng)價(jià)，病無上報(bào)扣5分□ 無分析扣5分□ 無討論扣5分□ 無查房 歷討論，查房及上報(bào)。扣5分□ 存在問題與改進(jìn)措施 19三、臨床合理用藥 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣20分□； 定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原每少于一次培訓(xùn)扣10分□。則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。每年至少進(jìn)行2次醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn)。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全每一環(huán)節(jié)不到位扣5分□；性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保每一環(huán)節(jié)不到位扣5分□；障合理用藥。加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神每一環(huán)節(jié)不到位扣10分□； 藥品、放射藥品的購臵、使用與安全保管。對(duì)抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫排名前十位，每人次扣5分□；未進(jìn)行及時(shí)整改扣10 瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實(shí)施排名并監(jiān)控，分□； 及時(shí)進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布 按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，（運(yùn)行病歷10 癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復(fù)用藥情況發(fā)生，份，歸檔病歷10份），低于1%扣5分□； 合理用藥合格率≥95%（著重對(duì)抗菌藥物、消化道藥物、□； 抗腫瘤藥物、心血管藥物、%扣5分□； 價(jià)）；藥品收入比例不超過本院總收入的45%； 21執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《；看圍手術(shù)期預(yù)防性 物分線使用及分級(jí)管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分□； 物并對(duì)抗菌藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)；建立抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)，看治療性使用抗菌藥藥物占藥品消耗比例≤25% ； 物合理性情況，不合要求每例扣10分□； %，超過標(biāo)準(zhǔn)扣20分□； 住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及未進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)每例扣5分□； 藥敏試驗(yàn)； 病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)送檢率≥60%； 送檢率不達(dá)標(biāo)扣分□。； 執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定； 未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分□；開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備4名以上無工作記錄扣5分□，無臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃扣5分□； 專職臨床藥師（乙等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制1人未培訓(xùn)扣5分□； 并履行職責(zé)，落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃； 成立ADR工作小組并有工作記錄，落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)無報(bào)告登記記錄和監(jiān)測(cè)記錄各扣10分□，測(cè)報(bào)告制度并按要求報(bào)告ADR例數(shù)。設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；□； 編寫發(fā)布《藥訊》四期； □； □； 開展治療藥物濃度監(jiān)測(cè)（TDM），監(jiān)測(cè)的藥物不少于5種；□； 開展藥物生物利用度、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究； □。22存在問題與改進(jìn)措施 23四、臨床用血 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 ； 無輸血指征者，每次扣20分□；%； 每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分□，填寫不規(guī)范 扣5分□。；規(guī)范填寫輸血申請(qǐng)無故未行輸血前檢查者，每次扣20分□；未規(guī)范填寫輸血 單，履行審批（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)申請(qǐng)單，未履行審批手續(xù)，每缺一項(xiàng)扣10分□。務(wù)科是否審核）手續(xù)。；輸血前嚴(yán)格進(jìn)行雙人核輸血科取血時(shí)取血者與發(fā)血者未核對(duì)扣20分□；輸血前未 對(duì)；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交進(jìn)行雙人核對(duì)，每違規(guī)一次扣20分□；輸血完畢后將血袋叉配血申請(qǐng)單上。條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上，每違規(guī)一次扣5分□。輸血記錄不規(guī)范每次扣5分□；。輸血袋在24小時(shí)內(nèi)未及時(shí)交回輸血科每次扣5分□。24≥90%。每下降1%扣10分□； 、登記、報(bào)告和輸血不良反應(yīng)未及時(shí)報(bào)告到輸血科扣10分□，發(fā)現(xiàn)1例未 調(diào)查處理。調(diào)查處理扣20分□； 存在問題與改進(jìn)措施 25四，激素類藥物管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 有無皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證 無用藥指征扣5分□是否合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案 無案扣5分□ 方案不恰當(dāng)扣5分 應(yīng)用療程劑量是否符合要求給藥途徑是否恰當(dāng) 劑量不合乎要求扣2分□ 給藥途徑不合要求扣2分□ 療程不合格扣2分□ 對(duì)不良反應(yīng)有無記錄及分析處理 無記錄扣2分□五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度扣5分□；制度未落 26管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)實(shí)每項(xiàng)扣10分□； 章制度； 《醫(yī)院感染管理辦法》□； 務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系； □，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分□，末五名扣除該科科主任院長基金的15% ，職責(zé)未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣5分□；責(zé)任一處未落實(shí)扣5 明確； 分□； 、設(shè)施是否合理； 設(shè)施布局不合理扣5分□；。工作流程不符合要求每項(xiàng)扣5分□； 、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必未建立制度扣5分□； 要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度； ； 未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣5分□；漏報(bào)1例扣10分□□； 27 的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等 。違反規(guī)范每次扣5分□ ，包每超過1%扣2分□（總計(jì)10分）； 括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率≤10% 、消毒隔離工作無制度扣5分□；制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。1項(xiàng)制度未落實(shí)扣10分□； 。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分□； 、器具相相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣20分□； 關(guān)證明進(jìn)行審核； ，是否實(shí)施了嚴(yán)重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌，28格的清洗、消毒或者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。每件次扣20分□； 。監(jiān)測(cè)效果不達(dá)標(biāo)，每次扣10分□；，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，每例次扣5分□； ； 未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分□； 按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)，每少一次扣5分□； ； 未建立員工職業(yè)安全制度扣5分□；制度未落實(shí)扣10分 □； 發(fā)生職業(yè)暴露未報(bào)告扣10分□； ①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、每超過1%扣5分□； 腫瘤科≤15％ ②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。每下降1%扣2分□；③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分□；存在問題與改進(jìn)措施 29六、感染性疾病科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 執(zhí)行傳染病防治的相關(guān)法律、法規(guī)，缺一項(xiàng)制度扣5分□；制度管理 30 的傳染病防治工作的法定職責(zé)，□，死亡病例漏報(bào)1工作，按規(guī)定做好傳染病報(bào)告；建立健全傳染病報(bào)例扣10分□，肺結(jié)核（危重病人除外）病人未及時(shí)告管理制度及首診報(bào)告制度，傳染病漏報(bào)自查制轉(zhuǎn)診每例扣10分□，肺結(jié)核病人未痰檢每例扣5分度，死亡病例報(bào)告制度、不明原因肺炎報(bào)告制度、□；不明原因肺炎病例1例未報(bào)告扣30分□。上述網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度并落實(shí)。病例報(bào)告不及時(shí)或卡片填寫不規(guī)范每例扣5分□。法定傳染病和死亡病例報(bào)告率100%；，病人就診流程不符人轉(zhuǎn)診率100%（危重病人除外），肺結(jié)核病人痰檢合要求扣5分□，搶救設(shè)備未備齊或不能正常使用率90%；不明原因肺炎病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)扣10分□，缺少1種搶救藥品或1種搶救藥