【正文】 故“三不放過(guò)”原則，供電車間及總降壓站要進(jìn)一步進(jìn)行事故分析，教育當(dāng)事者及全體車間職工，制訂 切實(shí)可行的防范措施。全廠其他單位及各班組也要舉一反三，結(jié)合實(shí)際進(jìn)行分析討論，采取相應(yīng)措施。通過(guò)對(duì)這起事故的分析討論，全廠要掀起一個(gè)學(xué)規(guī)、用規(guī)程、反違章、保安全的熱潮，進(jìn)一步明確各項(xiàng)安全規(guī)程和制度。特別是供電車間要重新組織總降值班人員參加黃石地區(qū)組織的上網(wǎng)培訓(xùn)，持證上崗。今后嚴(yán)格按電力調(diào)度規(guī)程而后指令執(zhí)行。加強(qiáng)供電運(yùn)行值班人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)黃石地區(qū)電力調(diào)度規(guī)程和變、配電系統(tǒng)運(yùn)行操作規(guī)程，嚴(yán)格按規(guī)程辦事。對(duì)變、配電系統(tǒng)安全技術(shù)措施進(jìn)行必要檢查與完善。尤其是110kV兩個(gè)進(jìn)線柜要安裝帶電顯示裝臵。案例14 供電“”誤操作事故事故經(jīng)過(guò)：12月4日下午18：06，三配值班電工劉，接分公司當(dāng)班調(diào)度閔電話指令，酸02/35T鍋爐送電，值班電 工劉、王將酸02/35T鍋爐柜接地線拆除，關(guān)好后門，于18：26返回柜前操作時(shí)，走錯(cuò)間隔，誤將正在運(yùn)行的酸04/金生變柜，當(dāng)成酸02/35T鍋爐柜，將酸04/金生變柜五防鎖，由“運(yùn)行”位強(qiáng)行扭向“分?jǐn)嚅]鎖”位，至酸04/金生變柜斷路器分?jǐn)?，金生停電。?4/金生變柜五防鎖扣死，劉無(wú)法自行處理，于19：20通知班長(zhǎng)操。操和劉拆開后柜門，進(jìn)入柜內(nèi)，于20：30處理好酸04/金生變柜五防鎖，于21：10酸04/金生變柜送電。造成停電3：04誤操作事故。事故原因：“”是一起性質(zhì)非常嚴(yán)重的誤操作事故。當(dāng)班值班人員安全意識(shí)淡薄，責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重違反電業(yè)操作規(guī)程、違反了配電站運(yùn)行操作規(guī)程，是導(dǎo)致發(fā)生本次誤操作事故的主要原因。五防鎖調(diào)整有一定的缺陷，是本次誤操作事故的次要原因。當(dāng)班值班人員誤入間隔，監(jiān)護(hù)不到位。防范措施：嚴(yán)格執(zhí)行 “二十四字”倒閘操作法，落實(shí)“一人操作，一人監(jiān)護(hù)”制度。對(duì)變、配電系統(tǒng)安全技術(shù)裝臵進(jìn)行全面的檢查維護(hù)，確保各種裝臵的完好。案例15 供水“”誤操作事故事故經(jīng)過(guò)：2004年3月29日15時(shí)30分左右，供水一車間副主任鄧、電工班班長(zhǎng)邱、電工萬(wàn)因二泵3柜電壓互感器高壓保險(xiǎn)熔斷，在更換保險(xiǎn)作業(yè)中，走錯(cuò)間隔，錯(cuò)拉母聯(lián)分段刀閘，引起母聯(lián)分段刀閘弧光短路，造成刀閘被燒壞和一、二泵站全停電的事故。事故原因：當(dāng)班值班人員安全意識(shí)淡薄，責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重違反電業(yè)操作規(guī)程、違反了配電站運(yùn)行操作規(guī)程，是導(dǎo)致發(fā)生本次誤操作事故的主要原因。電氣檢修作業(yè)沒有執(zhí)行“兩票四制”，沒開具工作票和倒閘操作票。高壓開關(guān)柜沒有五防裝臵。當(dāng)班值班人員誤入間隔，監(jiān)護(hù)不到位。防范措施：進(jìn)入高壓柜內(nèi)作業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行工作票及其流轉(zhuǎn)程序。嚴(yán)格按“24”字倒閘操作法操作，一人操作，一人監(jiān)護(hù)。全廠各單位要組織一次設(shè)備大檢查，重點(diǎn)檢查安全防護(hù)裝臵是否存在安全隱患。發(fā)現(xiàn)隱患要及時(shí)予以整改。案例16 供電“”未遂人身傷亡事故事故經(jīng)過(guò)：1998年2月25日上午11時(shí)20分左右，銅力公司電二班搶修工人村2電源去礦冶方向低壓過(guò)橋斷線終結(jié)，當(dāng)班調(diào)度員胡同時(shí)下令恢復(fù)高、低壓送電，供電車間電值班室李、許在恢復(fù)環(huán)保變低壓開關(guān)送電中，誤將原已斷開的環(huán)3開關(guān)合上，而這時(shí)一配電11408柜并未恢復(fù)送電，環(huán)3開關(guān)返電，因117柜接地線短路，造成405柜過(guò)流跳閘。此時(shí)距一配電值班人員拆除117接地線僅差1分鐘，險(xiǎn)些釀成一起人身傷亡事故。事故原因：調(diào)度員在工作票回票后未嚴(yán)格按照《電業(yè)工作規(guī)程》先送高壓，后送低壓的程序下達(dá)操作指令。電值班室操作人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作麻痹大意，未核對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備編號(hào)，造成環(huán)3開關(guān)誤合返電。運(yùn)行方式疏于管理，執(zhí)行規(guī)程不嚴(yán)。在申請(qǐng)停電、下令、審核、受令、停電操作各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)系統(tǒng)缺乏周密考慮。防范措施：調(diào)度員及電值班室人員要加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行方式、《電業(yè)工作規(guī)程》的學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。嚴(yán)格按高壓電力設(shè)備的送電程序進(jìn)行倒閘操作。加強(qiáng)圖紙質(zhì)量管理，及時(shí)更新、及時(shí)下發(fā)組織學(xué)習(xí)，熟悉現(xiàn)場(chǎng)。類型四：機(jī)械傷害事故案例17 “”未遂人身傷亡事故事故經(jīng)過(guò)： 1998年2月19日中午，銅力水電安裝公司在老下陸小學(xué)長(zhǎng)江供水管道斷裂搶修中，現(xiàn)場(chǎng)就餐時(shí)，廠安全環(huán)?？聘笨崎L(zhǎng)李、銅力公司副經(jīng)理王、電工班長(zhǎng)徐、電工鄭、汽車隊(duì)司機(jī)陳等8人班中喝酒。酒后電工鄭上至發(fā)電機(jī)車上，其身披上衣被絞進(jìn)發(fā)電機(jī)水箱風(fēng)扇葉內(nèi)，緊急停車后脫險(xiǎn)。發(fā)電機(jī)冷卻水管有一處因此受損破裂，隨機(jī)修復(fù)。險(xiǎn)些釀成一起重大人身傷亡事故。事故原因：2月19所發(fā)生的不僅是一起設(shè)備事故，更為嚴(yán)重的是一起多人違章班中喝酒引發(fā)的未遂人身傷亡事故。電工鄭沒有按規(guī)定要求穿工作服，而是將衣服披在身上。上班喝酒，嚴(yán)重違反勞動(dòng)紀(jì)律。施工單位疏于管理，未及時(shí)制止班中喝酒的現(xiàn)象。防范措施：強(qiáng)化全員反“三違”安全教育培訓(xùn)力度，強(qiáng)化考核，杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，嚴(yán)格勞保穿戴，做到文明施工。案例18 “”工傷事故事故經(jīng)過(guò)： 2003年4月9日，維修車間焊工宋、吳、管工徐在機(jī)加工間進(jìn)行外委加工件的切割作業(yè)。10：45時(shí)，吳在翻動(dòng)工件拉手動(dòng)葫蘆鏈條時(shí)，上衣衣袖被卷進(jìn)正在工作的630車床的旋轉(zhuǎn)加工件里，并隨之一起旋轉(zhuǎn)四至五圈，待停車后被在場(chǎng)的廖等人將吳從工件上救下，并送公司總醫(yī)院住院治療，經(jīng)醫(yī)院檢查確診為多處軟組織及肌肉挫傷、拉傷。事故原因：兩個(gè)單位在同一場(chǎng)所進(jìn)行多工種作業(yè)，沒有采取安全防范措施；焊工直接進(jìn)行起重操作，沒有嚴(yán)格按要求穿工作服；大型機(jī)械加工制作，現(xiàn)場(chǎng)沒有安排起重工，沒有指定專人監(jiān)管安全。防范措施：加強(qiáng)對(duì)加工件制作的組織協(xié)調(diào)工作，車間統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。嚴(yán)格執(zhí)行特殊工種的持證作業(yè)，嚴(yán)禁無(wú)證操作。開展反“三違”活動(dòng)，嚴(yán)格兩穿一戴，規(guī)定在鉚焊棚、加工間作業(yè)必須戴安全帽、焊工切割作業(yè)必須帶防護(hù)鏡。合理安排勞動(dòng)力的配備，現(xiàn)場(chǎng)指定專人進(jìn)行安全監(jiān)督。清理加工制作現(xiàn)場(chǎng)，嚴(yán)格按定臵管理的要求組織施 工。類型五：交通事故案例19 客貨混載導(dǎo)致工傷事故事故經(jīng)過(guò)：2004年2月13日，鑫力公司電工葉、胡、蘆等乘坐車隊(duì)司機(jī)董駕駛的5東風(fēng)平板車送一低壓電纜盤到銅板帶施工工地接臨時(shí)電源,當(dāng)汽車行至工地尋找工作地點(diǎn)時(shí)，司機(jī)董見電工鄧站在工地上，于是將車輛靠近鄧，在離鄧約2米處緊急制動(dòng)，造成在汽車車箱上站立的三人不同程度的前沖及電纜盤向前翻倒，砸在葉的右腳腳背上，后經(jīng)住院檢查骨折，且須要手術(shù)治療，造成輕傷事故。事故原因：汽車駕駛員在路面狀況較好的情況下，在停車時(shí)采取了緊急制動(dòng)，造成車上人員及電纜盤急速前沖。貨車上放著的電纜盤，只進(jìn)行了簡(jiǎn)單的填塞，卻沒有進(jìn)行必要的綁扎。車上人貨混裝，導(dǎo)致事故發(fā)生。防范措施：班組長(zhǎng)在班前會(huì)上要詳細(xì)安排施工中的安全工作，班組安全員及安全互保對(duì)子也要發(fā)揮相互監(jiān)督、相互提示的安全互保作用。凡平板車運(yùn)送貨物,均應(yīng)視情況進(jìn)行必要的綁扎,嚴(yán)禁客貨混裝。分公司駕駛員要加強(qiáng)職業(yè)道德、“道路交通法規(guī)”的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格不開“英雄車、情緒車、酒后車、帶病車、疲勞車”的五不開制度。施工作業(yè)人員在施工現(xiàn)場(chǎng)要始終將注意力放在工作上，嚴(yán)禁嬉戲打鬧。類型六：設(shè)備事故案例20 硫酸五系所變柜故障造成大面積停電事故經(jīng)過(guò)：2013年7月2日5點(diǎn)23分，硫酸五系配電站值班人員在主控室值班時(shí)，忽然聽到后臺(tái)機(jī)發(fā)出事故音響信號(hào)，后臺(tái)顯示硫103柜/1進(jìn)線過(guò)流速斷動(dòng)作，值班人員趕緊進(jìn)入高壓室檢查，發(fā)現(xiàn)硫111柜/所用變柜B相保險(xiǎn)炸裂，同時(shí)本站10kVⅠ段母線失壓，饋線負(fù)荷停電。新系統(tǒng)對(duì)應(yīng)二總降10kVⅠ段部分電氣設(shè)備（電機(jī)類負(fù)荷）硫104柜/二氧化硫風(fēng)機(jī)等設(shè)備跳閘。系統(tǒng)于7:20分全部恢復(fù)正常運(yùn)行。7月3日下午17：22分，硫酸五系所內(nèi)變經(jīng)過(guò)試驗(yàn)、檢查，確認(rèn)完好，調(diào)度決定對(duì)硫酸五系配電站硫111柜/所用變空載情況下進(jìn)行試送電，變壓器受電大約10秒左右（伴有異常響聲，隨后保險(xiǎn)爆炸），103柜/1進(jìn)線過(guò)流動(dòng)作，本站10kVⅠ段母線失壓，饋線負(fù)荷停電，新系統(tǒng)部分電氣設(shè)備（電機(jī)類負(fù)荷）硫104柜/二氧化硫風(fēng)機(jī)等設(shè)備跳閘。系統(tǒng)于17:55分全部恢復(fù)正常運(yùn)行。事故原因：變壓器有質(zhì)量問題。第二次故障后，通過(guò)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)變壓器高壓側(cè)B相直流電阻不合格，相間誤差40%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出標(biāo)準(zhǔn)值，有匝間或?qū)娱g短路。熔斷器有質(zhì)量問題。①與變壓器廠家交流，變壓器有匝間或?qū)娱g輕微短路時(shí)最大故障電流為2030A，熔斷器應(yīng)該直接熔斷，不應(yīng)該發(fā)生爆炸現(xiàn)象。②通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)不同廠家熔斷器解剖分析，爆炸的熔斷器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，制作粗糙，是否符合國(guó)家設(shè)計(jì)制造標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步核實(shí)。管理不到位。同一部位，連續(xù)發(fā)生兩次故障停電，說(shuō)明車間管理人員對(duì)設(shè)備點(diǎn)巡檢不到位，變壓器檢查不細(xì)致；現(xiàn)場(chǎng)送電前，調(diào)度科對(duì)故障可能存在重復(fù)發(fā)生的情況沒有做好應(yīng)急準(zhǔn)備；變壓器試驗(yàn)方法欠缺，除了直流電阻、變比、耐壓試驗(yàn)外，應(yīng)該采用其他試驗(yàn)方法進(jìn)一步確認(rèn)。防范措施：供電車間要加強(qiáng)設(shè)備日常維護(hù)、保養(yǎng)及點(diǎn)巡檢。做好設(shè)備定期檢查試驗(yàn)，確保設(shè)備處于完好狀態(tài)；吸取事故教訓(xùn)，今后設(shè)備故障發(fā)生后，要更加仔細(xì)進(jìn)行全面檢查、分析，在沒有找出真正原因前，不得貿(mào)然恢復(fù)設(shè)備運(yùn)行，以避免事故、故障重復(fù)發(fā)生；在總降加裝故障錄波分析裝臵，為系統(tǒng)及設(shè)備故障分析創(chuàng)造條件；加強(qiáng)設(shè)備采購(gòu)驗(yàn)收管理工作，選用國(guó)內(nèi)一線品牌的高壓熔斷器，避免熔斷器爆炸情況的再次發(fā)生；將現(xiàn)用的半密封熔斷器手車柜更換為全封閉型手車柜；新系統(tǒng)盡快安裝諧波治理裝臵，防止系統(tǒng)發(fā)生諧振過(guò)電壓損壞電氣設(shè)備；加強(qiáng)電氣試驗(yàn)管理，做好試驗(yàn)分析、判斷工作，為設(shè)備可靠運(yùn)行提供依據(jù)；完善應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)反事故演練，提高事故應(yīng)急處理能力。案例21 “7?18”循環(huán)水西變高壓負(fù)荷開關(guān)浸水造成大面積停電事故經(jīng)過(guò)：2013年7月18日17時(shí)22分，天氣驟變，狂風(fēng)大雨電閃雷鳴。17時(shí)38分熔煉配主控室警鈴、警笛響起，后臺(tái)電腦信息對(duì)話框報(bào)警信息頻繁跳動(dòng)，隨后值班人員發(fā)現(xiàn)后臺(tái)監(jiān)控畫面顯示熔203柜/2進(jìn)線“過(guò)流Ⅰ段”保護(hù)動(dòng)作，2進(jìn)線跳閘。同時(shí)本站10kVⅡ段母線失壓，饋線負(fù)荷停電，新系統(tǒng)對(duì)應(yīng)二總降10kVⅡ段部分電氣設(shè)備（電機(jī)類負(fù)荷）中冶南方新制氧南氧13柜/主空壓機(jī)等設(shè)備跳閘。17時(shí)48分熔103柜/1進(jìn)線、熔101柜/母聯(lián)及二總降202柜速斷動(dòng)作，同時(shí)本站10kVⅠ段母線失壓，饋線負(fù)荷停電，新系統(tǒng)對(duì)應(yīng)二總降10kVⅠ段部分電氣設(shè)備（電機(jī)類負(fù)荷）硫104柜/SO2等設(shè)備跳閘。系統(tǒng)于23時(shí)全部恢復(fù)正常運(yùn)行。事故原因：循環(huán)水西2變壓器室通風(fēng)窗進(jìn)水，雨水浸濕室內(nèi)負(fù)荷開關(guān)上端，加上雷擊過(guò)電壓，造成循環(huán)水西2變高壓負(fù)荷開關(guān)C相接地，然后，發(fā)展到三相短路；值班人員在一段母線突然停電的情況下，未按作業(yè)指導(dǎo)書的規(guī)定，未查明故障點(diǎn)，隔離故障設(shè)備。當(dāng)班調(diào)度員也未對(duì)配電站值班員進(jìn)行及時(shí)有效的提醒，母聯(lián)合閘時(shí)，導(dǎo)致本站全停；循環(huán)水西變開關(guān)在故障情況下未可靠跳閘，而越級(jí)跳本站進(jìn)線及二總降饋線開關(guān)。防范措施：取消變壓器室高壓負(fù)荷開關(guān)，并對(duì)變壓器室的通風(fēng)窗和進(jìn)風(fēng)口加裝百葉窗，變壓器室屋檐建反水檐，防止雨水進(jìn)入變壓器室。對(duì)廠區(qū)變壓器室定期進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改；對(duì)各級(jí)變、配電站繼電保護(hù)整定值進(jìn)行定期核定，32 檢查各保護(hù)單元保護(hù)定值是否正確完整。完善定值修改程序和保護(hù)定值管理；開展“學(xué)規(guī)程、用規(guī)程”活動(dòng)，針對(duì)變、配電站半?；蛉?，進(jìn)行全方位的反事故演習(xí)，提高值班人員事故處理的能力；高溫、雷雨季節(jié)，設(shè)備管理和維修人員加大設(shè)備的檢查頻次和力度，確保設(shè)備安全運(yùn)行；重新審定變配電站作業(yè)指導(dǎo)書，特別是反事故預(yù)案，確保反事故預(yù)案有較強(qiáng)的針對(duì)性和操作性。類型七：中毒事故案例22 生產(chǎn)工藝落后導(dǎo)致氯氣泄漏致使兩人中毒事故經(jīng)過(guò)：某區(qū)鎮(zhèn)辦水廠，加氯消毒工藝較為原始，即用液氯鋼瓶臵于水泵吸水口滴加消毒。1984年12月9日下午6時(shí)許趙（男，34歲）當(dāng)班抄表時(shí)，嗅及氯氣間有氯氣味，查見鋼瓶接頭處橡膠管破裂，遂戴防毒口罩去關(guān)鋼瓶，未成，即上門通知有關(guān)同事請(qǐng)求幫助時(shí)，因胸悶、咳嗽、心悸繼而昏倒在同事家里，即由同事送往醫(yī)院救治。當(dāng)日下午7時(shí)許，同事萬(wàn)（男，47歲）在上崗幫助關(guān)閥維修后離開時(shí)，因呼吸困難、劇咳，小便失禁而昏倒在廠門口，也被送往醫(yī)院救治。趙、萬(wàn)二人均被診斷為急性氯氣中毒。事故原因：生產(chǎn)工藝落后，操作原始，個(gè)人防護(hù)用品性能不佳或使用不當(dāng)是造成本次氯氣中毒的主要原因。防范措施：更新生產(chǎn)工藝，改造生產(chǎn)設(shè)備；職工防護(hù)用品更新。案例23 野蠻施工導(dǎo)致二氧化氯泄漏致使搶修人員中毒事故經(jīng)過(guò)：2003年8月21日，徐州鐵路水電段七里溝給水所配藥操作間房屋改造，農(nóng)民工在施工過(guò)程中將生活飲用水消毒器二氧化氯發(fā)生器的投藥管砸裂，造成約7cmx1cm的裂縫，導(dǎo)致二氧化氯泄漏。水電段給水司機(jī)于10時(shí)10分在巡視配藥設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)時(shí)發(fā)現(xiàn)了此情況，與電工在沒有采取任何防護(hù)措施的情況下進(jìn)行了緊急處臵，用高壓膠帶將破裂處纏好，10時(shí)35分左右處臵完畢后離開現(xiàn)場(chǎng)。離開現(xiàn)場(chǎng)后不久兩人均出現(xiàn)不同程度的頭痛、嗆咳、嘔吐、胸痛等癥狀。大約20分鐘后電工上述癥狀消失。下午17時(shí)左右給水司機(jī)的大腿根部、腹部、胸部出現(xiàn)紅色丘疹，伴有輕度瘙癢。晚21時(shí)左右，紅色丘疹布滿全身，并融合成片狀斑丘疹，并伴有冷顫、發(fā)熱、呼吸短促。到醫(yī)院進(jìn)行過(guò)敏治療3天后癥狀緩解，癥狀消失，但仍感覺頭痛、頭暈。事故原因：民工施工未認(rèn)清危險(xiǎn)源點(diǎn)。將投藥管砸裂未及時(shí)匯報(bào)險(xiǎn)情。配藥操作間沒有安裝通風(fēng)設(shè)備。配藥設(shè)備及管道沒有檢修維護(hù)。防范措施：配藥操作間必須安裝通風(fēng)排毒設(shè)備，加強(qiáng)日常的通風(fēng)排氣。配藥設(shè)備及管道要經(jīng)常定時(shí)檢修維護(hù)，防止跑冒滴漏。加強(qiáng)安全生產(chǎn)及職業(yè)病防治知識(shí)的宣傳教育與培訓(xùn)，配藥操作時(shí)佩戴口罩等防護(hù)用品。建立從業(yè)人員健康監(jiān)護(hù)檔案，上崗前應(yīng)進(jìn)行健康檢查，發(fā)現(xiàn)有慢性呼吸道疾患、明顯的心臟病患者及過(guò)敏體