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正文內(nèi)容

事故調(diào)查報(bào)告二-文庫(kù)吧

2025-10-11 04:29 本頁(yè)面


【正文】 檢1次,1A12A檢各1次,無(wú)重大故障和重大修理。(4)殘骸檢查機(jī)身:除機(jī)身尾部較為完整(底部有摩擦痕跡)外,其余全部損壞。機(jī)翼:左大翼除翼尖無(wú)嚴(yán)重?fù)p壞外,其余全部被燒壞,右大翼翼尖缺損,前后緣均被燒壞。發(fā)動(dòng)機(jī):左發(fā)燃油濾、滑油濾干凈正常,大部分風(fēng)扇葉片折斷或彎曲。右發(fā)燃油濾丟失、滑油濾干凈正常,大部分葉片彎曲。兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)報(bào)廢。起落架:左起落架:2個(gè)主輪在位,內(nèi)輪破裂、外輪完好。右起落架:2個(gè)主輪完好,減振支柱外筒壓縮到底,并撞擊內(nèi)筒根部,有撞擊痕跡。前起落架:收放作動(dòng)筒桿斷,前輪轉(zhuǎn)彎作動(dòng)筒拉桿折斷,左輪脫落,右輪胎爆破。通過(guò)檢查和飛行數(shù)據(jù)譯碼分析,失事前,飛機(jī)、發(fā)動(dòng)機(jī)及系統(tǒng)處于適航狀態(tài)。燃油、滑油化驗(yàn)合格。本次航班可用最大業(yè)務(wù)載量為14248公斤。共載旅客65人(其中成人64名,嬰兒1名),重量為4616公斤;裝載行李58件,重量750公斤;裝載貨物29件,重量554公斤;裝載郵件13件,12公斤。以上共裝載5932公斤。與最大可用業(yè)載相比,空載8316公斤。根據(jù)該機(jī)裝載,無(wú)油重心應(yīng)為8.5%—28%,實(shí)際為17%。起飛重量重心應(yīng)為7.5%—28%,實(shí)際為17.2%,重心均處于最佳位置,符合要求。據(jù)此證明,該機(jī)不存在商務(wù)超載和裝載平衡問(wèn)題。(1)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查、走訪目擊者后認(rèn)定,本架飛機(jī)著陸前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)火警或火災(zāi),可以排除起火后落地的可能性。(2)本次航班所有旅客、行李、貨物都按規(guī)定進(jìn)行了安全檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何違禁物品,排除易燃易爆危險(xiǎn)品裝機(jī)的可能。(3)經(jīng)提取檢材化驗(yàn),沒(méi)有發(fā)現(xiàn)飛機(jī)殘骸上有炸藥殘留物,也沒(méi)發(fā)現(xiàn)有爆炸后形成的痕跡。(4)經(jīng)走訪部分生還的空勤組成員和旅客,可以排除非法干擾航空器飛行行為的存在。(1)據(jù)當(dāng)時(shí)在停機(jī)坪上接飛機(jī)的機(jī)務(wù)人員反映,飛機(jī)由南向北落地時(shí)雨很大、很密。當(dāng)飛機(jī)復(fù)飛后由北向南落地時(shí),大雨,天很黑,能見度差,飛機(jī)高度高、速度大,下沉很快。(2)據(jù)在該機(jī)前3分鐘落地的深航822航班機(jī)長(zhǎng)反映:雷達(dá)上看平州至石龍有一條“紅區(qū)”(雷雨區(qū)),寬10~20海里。據(jù)在該機(jī)第一次接地之后5分鐘落地的國(guó)航1305航班機(jī)組反映,從雷達(dá)上看機(jī)場(chǎng)南頭有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看見跑道,雨比較大,由于跑道積水,著陸燈光效果不好,看不清地面,只能*看跑道燈的接近率來(lái)控制飛機(jī)。(3)2925機(jī)組乘務(wù)員反映:第一次接地時(shí),坐在后艙門的3名乘務(wù)員的座椅折斷,飛機(jī)中部17、18排行李架凸起呈弓形,飛機(jī)地板裂開凸起,窗戶變形,部分頂板脫落,客艙內(nèi)有焦味,瞬間停電,客艙后行李架部分物品掉落。(1)2925號(hào)機(jī)在五邊進(jìn)近過(guò)程中,決斷高度之前,飛機(jī)姿態(tài)、航跡、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/時(shí),正常速度為136海里/時(shí))。機(jī)組報(bào)告看見引進(jìn)燈,接著又報(bào)告看到跑道。決斷高度后,因?yàn)楫?dāng)時(shí)飛機(jī)是在大雨中飛行,機(jī)組決定“燈晚點(diǎn)放”并使用了排雨劑。由于夜間飛行遇到大雨,能見度差,跑道積水,燈光效果不好,看地面不清楚。在這種情況下,機(jī)組沒(méi)有果斷采取復(fù)飛措施,違反規(guī)定,繼續(xù)進(jìn)近下降高度,失去了主動(dòng),貽誤了時(shí)機(jī),這是造成不正常著陸的主要原因,也是最終導(dǎo)致事故的起因。(2)當(dāng)飛機(jī)過(guò)近臺(tái)后高度170英尺時(shí),駕駛艙出現(xiàn)“下滑道低”警告(1.38點(diǎn)),隨后機(jī)組修正飛機(jī)恢復(fù)到正常下滑航跡,但未減小油門,認(rèn)為“速度大點(diǎn)沒(méi)事”,N1由60%加至70%,速度從142.5海里/時(shí)增加至150海里/時(shí)。高度50英尺進(jìn)跑道后,由于“看不清地面”,機(jī)組沒(méi)有及時(shí)拉桿退出下滑建立正常著陸姿態(tài),致使飛機(jī)以153.5海里/時(shí)的速度,水平姿態(tài),前輪、主輪同時(shí)接地(波音737飛機(jī)停機(jī)角為0.79至1度,根據(jù)數(shù)據(jù)記錄譯碼數(shù)據(jù),接地時(shí)飛機(jī)的姿態(tài)在1.4至十1.7之間)。飛機(jī)接地前4秒鐘平均下降率93英尺/秒,接地時(shí)垂直過(guò)載達(dá)2.49G,并產(chǎn)生了第一次跳躍,使飛機(jī)受損。飛機(jī)接地前2~3秒鐘,艙音記錄曾有“帶住點(diǎn)(駕駛桿)!”“帶住點(diǎn)!”的急促喊話,說(shuō)明剛剛看清道面,但為時(shí)已晚。看清道面過(guò)晚,沒(méi)有保持正確的接地姿態(tài)是造成飛機(jī)重著陸跳躍的直接原因。(3)飛機(jī)第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直過(guò)載1.9G,機(jī)組沒(méi)有下決心收油門。N1轉(zhuǎn)數(shù)不規(guī)則地有增有減,同時(shí),有推桿動(dòng)作。由于處置錯(cuò)誤,致使飛機(jī)又連續(xù)產(chǎn)生兩次跳躍。第二次跳起7英尺,接地垂直過(guò)載2.54G,第三次跳起13英尺。接連三次跳躍和超過(guò)載導(dǎo)致飛機(jī)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p壞。(4)飛機(jī)第三次跳起后由于高度高,加之夜間雨大,機(jī)組在未判明飛機(jī)受損程序的情況下復(fù)飛。由于操縱系統(tǒng)受損,復(fù)飛時(shí),飛機(jī)以183海里/時(shí)的速度,2度小仰角離地(飛機(jī)離地后,機(jī)組感到駕駛桿很“輕”、“桿失去重量了”)。機(jī)組在飛機(jī)嚴(yán)重受損后復(fù)飛,給第二次著陸埋下了隱患。(5)復(fù)飛后,駕駛艙出現(xiàn)了“主警告”和多種警告(液壓系統(tǒng)、起落架和襟翼等)。受損的飛機(jī)在空中盤旋兩圈后,機(jī)組決定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飛機(jī)操縱系統(tǒng)失靈(駕駛桿的變化量與升降舵偏轉(zhuǎn)角明顯不匹配,拉桿量大,升降舵的偏轉(zhuǎn)角度?。M管機(jī)組落地前將駕駛桿拉到底,但未能改變飛機(jī)大角度下俯的姿態(tài),最后飛機(jī)仍以7.56度的下俯角,227.5海里/時(shí)的速度,每秒41英尺的下降率,帶3.2度左坡度觸地后解體、起火。事故結(jié)論飛機(jī)在最后進(jìn)近過(guò)程中遇到大雨,機(jī)組在看不清道面的情況下,違反規(guī)定,盲目下降;由于判斷高度不準(zhǔn),致使飛機(jī)沒(méi)有保持正確的接地姿態(tài),造成重著陸跳躍,加之機(jī)長(zhǎng)處置錯(cuò)誤,是造成這次重大事故的直接原因。復(fù)飛后,由于飛機(jī)已嚴(yán)重受損,部分操縱系統(tǒng)失靈,機(jī)組控制不了飛機(jī)著陸姿態(tài),以致飛機(jī)第二次落地時(shí),大速度帶下俯角觸地,造成飛機(jī)解體失事。這是一起人為原因造成的重大責(zé)任事故。教訓(xùn)這次事故暴露出該公司飛行人員技術(shù)素質(zhì)、組織紀(jì)律、思想作風(fēng)和組織領(lǐng)導(dǎo)方面存在的問(wèn)題,教訓(xùn)極為深刻:,違章飛行本次飛行機(jī)組雖然在決斷高度上看到了跑道,但在最后進(jìn)近過(guò)程中遇到大雨,看不清道面,機(jī)組沒(méi)有按總局“八該一反對(duì)”和公司“禁止在大雨中落地”的規(guī)定果斷復(fù)飛,盲目蠻干,勉強(qiáng)著陸。據(jù)調(diào)查,2925號(hào)飛機(jī)機(jī)組執(zhí)行此次飛行任務(wù),飛行準(zhǔn)備不認(rèn)真。當(dāng)天深圳地區(qū)天氣形勢(shì)為高空槽線配合鋒面,雷雨強(qiáng)度強(qiáng)、面積大。機(jī)組對(duì)復(fù)雜的天氣認(rèn)識(shí)不足,準(zhǔn)備不充分,沒(méi)有制訂具體的飛行方案。面對(duì)五邊在大雨中飛行,能見度差,看不清道面這一特殊情況,機(jī)組配合不好,沒(méi)有人報(bào)飛行高度、速度和有關(guān)數(shù)據(jù),這樣就使機(jī)長(zhǎng)失去了重要的參考依據(jù)。南航深圳公司思想政治工作薄弱,飛行人員受到拜金主義、享樂(lè)主義的侵蝕,領(lǐng)導(dǎo)要求不嚴(yán),飛行人員思想、作風(fēng)和組織紀(jì)律方面存在問(wèn)題比較突出。,部分機(jī)長(zhǎng)技術(shù)素質(zhì)低在飛機(jī)著陸前能見度差,看不清道面時(shí),機(jī)長(zhǎng)缺少大雨中飛行經(jīng)驗(yàn),沒(méi)有按正常操縱方法減小油門和帶桿,根據(jù)跑道燈光的變化情況使飛機(jī)退出下滑姿態(tài),當(dāng)飛機(jī)跳起后,機(jī)長(zhǎng)采取了推桿的錯(cuò)誤動(dòng)作,致使飛機(jī)越跳越高,嚴(yán)重受損,失去了避免事故的最后機(jī)會(huì)。經(jīng)查閱機(jī)組的飛行技術(shù)檔案,發(fā)現(xiàn)從1994年10月11日至1995年9月18日機(jī)長(zhǎng)的技術(shù)檢查記錄中有3次“退出下滑姿態(tài)晚、著陸仰角小”的記錄,這樣的技術(shù)素質(zhì)是不能勝任機(jī)長(zhǎng)的。由于領(lǐng)導(dǎo)有遷就、照顧現(xiàn)象,技術(shù)把關(guān)不嚴(yán),致使公司部分飛行人員的實(shí)際操作水平與所具有的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不相符。,領(lǐng)導(dǎo)干部失職南航深圳公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實(shí),對(duì)有些重要環(huán)節(jié)缺乏有效措施。本次飛行機(jī)組搭配不合理。兩名駕駛員均為其它空勤工種改學(xué)駕駛的,且單飛時(shí)間均較短(左座駕駛員單飛22小時(shí);右座駕駛員單飛88小時(shí)),機(jī)組整體力量弱,技術(shù)水平低,不能勝任夜間復(fù)雜氣象
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