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安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告-文庫吧

2025-10-11 15:21 本頁面


【正文】 ,2009年,A銅業(yè)公司新建采用艾薩熔煉技術(shù)生產(chǎn)銅及硫酸的項(xiàng)目,項(xiàng)目于2009年1月開始建設(shè),9月10日投產(chǎn)運(yùn)行。項(xiàng)目主要工藝設(shè)備有艾薩熔煉爐、電爐、余熱鍋爐等。艾薩熔煉爐產(chǎn)生的高溫?zé)煔膺M(jìn)入余熱鍋爐,經(jīng)熱交換后產(chǎn)生蒸汽,熱交換后的煙氣經(jīng)除塵凈化系統(tǒng)處理后排放。余熱鍋爐設(shè)計(jì)額定蒸汽壓力2.5MPa、額定蒸發(fā)量35t/h、額定蒸汽溫度 350 ℃。 2009年11月24日20時(shí),當(dāng)班調(diào)度甲聽到一聲巨響,隨即在監(jiān)控系統(tǒng)屏幕上看到余熱鍋爐房有大量蒸汽噴出。甲按照應(yīng)急救援預(yù)案要求立即拉響警報(bào),通知緊急停爐和現(xiàn)場人員撤離,報(bào)告公司總經(jīng)理乙。乙接報(bào)后,立即向上級有關(guān)部門報(bào)告,同時(shí)趕往現(xiàn)場指揮救援。21時(shí),經(jīng)人員清點(diǎn),仍有5名職工下落不明,乙派2名工人進(jìn)入現(xiàn)場查看情況,因現(xiàn)場蒸汽太大,2名工人被燙傷。于是緊急外調(diào)防護(hù)服,救援人員穿上防護(hù)服進(jìn)入余熱鍋爐房,發(fā)現(xiàn)有4名職工死亡、1人重傷。 事后查明,事故發(fā)生時(shí)余熱鍋爐的運(yùn)行壓力2.3MPa、蒸汽溫度310℃,從熔煉爐到余熱鍋爐的冷卻屏波紋金屬軟管爆裂,大量高溫飽和蒸汽噴出,導(dǎo)致現(xiàn)場人員傷亡。此次事故的直接經(jīng)濟(jì)損失為420萬元。,?,根據(jù)以上場景,回答下列問題(共14分,每題2分,13題為單選題,47題為多選題); 1.根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》,該起事故屬于( )。 A.一般事故 B.較大事故 C.重大事故 D.特大事故 E.特別重大事故 2.根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分了》(GB64411986),該起事故的類別是( )。 A.物體打擊 B.灼燙 C.鍋爐爆炸 D.容器爆炸 E.火災(zāi) 3.該起事故的直接原因可能是( )。 A.熔煉爐煙氣溫度過高 B.熔煉爐高溫?zé)煔鈮毫^高 C.波紋金屬軟管質(zhì)量不合格 D.現(xiàn)場職工未佩戴勞動防護(hù)用品 E.鍋爐房設(shè)計(jì)不合理,?,4.根據(jù)《職業(yè)病目錄》(衛(wèi)法監(jiān)發(fā)[2002]108號),該熔煉爐操作工可能罹患的職業(yè)病包括( )。 A.塵肺 B.職業(yè)性放射性疾病 C.職業(yè)中毒 D.物理因素所致職業(yè)病 E.生物因素所致職業(yè)病 5.根據(jù)規(guī)定,該起事故調(diào)查組的組成單位應(yīng)包括( )。 A.所在地市級(設(shè)區(qū)的市)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門 B.所在地市級(設(shè)區(qū)的市)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門 C. 所在地市級(設(shè)區(qū)的市)人民檢察院 D. 所在地市級(設(shè)區(qū)的市)人力資源和社會保障部門 E.A銅業(yè)公司控股母公司,?,6.該起事故調(diào)查中,針對技術(shù)缺陷方面的分析應(yīng)包括( )。 A.余熱鍋爐的操作規(guī)程 B.冷卻屏波紋金屬軟管的質(zhì)量 C.余熱鍋爐的工程設(shè)計(jì) D.冷卻屏波紋金屬軟管的爆炸當(dāng)量 E.A銅業(yè)公司的安全生產(chǎn)責(zé)任制 7.從該起事故應(yīng)急過程看,A銅業(yè)公司事故應(yīng)急預(yù)案中應(yīng)補(bǔ)充完善的內(nèi)容包括( )。 A.調(diào)度員應(yīng)急響應(yīng)程序 B.事故報(bào)告程序 C.應(yīng)急裝備配備要求 D.應(yīng)急處置程序 E.人員清點(diǎn)程序,?,四、國家和部門有關(guān)事故調(diào)查的原則與程序,1.我國傷亡事故調(diào)查的原則 目前我國傷亡事故調(diào)查基本上是按照逐級上報(bào),分級調(diào)查處理的原則。,?,2.有關(guān)事故調(diào)查的步驟,國家有關(guān)法規(guī)關(guān)于事故調(diào)查的基本程序(步驟)可總結(jié)如下: (1)事故的通報(bào); (2)事故調(diào)查小組的成立; (3)事故現(xiàn)場處理; (4)事故有關(guān)物證收集; (5)事故事實(shí)材料收集; (6)事故人證材料收集記錄; (7)事故現(xiàn)場攝影及拍照; (8)事故圖(表)的繪制; (9)事故原因的分析; (10)事故調(diào)查報(bào)告編寫; (11)事故調(diào)查結(jié)案歸檔。,?,現(xiàn)場處理,(1)事故發(fā)生后,應(yīng)救護(hù)受傷害者,采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大; (2)認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場,凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài),不得破壞; (3)為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時(shí),必須做好現(xiàn)場標(biāo)志。,?,物證搜集,(1)現(xiàn)場物證,包括:破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等; (2)在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽,注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者; (3)所有物件應(yīng)保持原樣,不準(zhǔn)沖洗擦拭; (4)對健康有危害的物品,應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施; (5)對事故的描述,以及估計(jì)的破壞程度; (6)正常的運(yùn)作程序; (7)事故發(fā)生地點(diǎn)、地圖(地方與總圖); (8)證據(jù)列表以及事故發(fā)生前的事件。,?,事故事實(shí)材料的搜集,(1)與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料 ① 發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間; ② 受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式; ③ 受害人和肇事者的技術(shù)狀況,接受安全教育情況; ④ 出事當(dāng)天,受害人和肇事者什么時(shí)間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動作(或位置); ⑤ 受害人和肇事者過去的事故記錄。,?,事故事實(shí)材料的搜集,(2)事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí) ① 事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況; ② 使用的材料,必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析; ③ 有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況; ④ 關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況,包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄; ⑤ 個(gè)人防護(hù)措施狀況,應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍; ⑥ 出事前受害人或肇事者的健康狀況; ⑦ 其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。,?,證人材料搜集,事故發(fā)生后,應(yīng)盡快尋找證人、目擊者和當(dāng)班人員收集證據(jù)。與在事故發(fā)生之前曾在現(xiàn)場的人員,以及那些在事故發(fā)生之后立即趕到事故現(xiàn)場的人員進(jìn)行交談(不應(yīng)采用審問方式)。要保證每一次交談記錄的準(zhǔn)確性。如果需要并得到許可,可以使用錄音機(jī)。 應(yīng)注意:洞察力、聽覺敏銳力、反應(yīng)能力以及證人的通常狀態(tài)可能影響他們的觀察能力。證人可能忽略了整個(gè)事故發(fā)生的順序,去偽存真是重要的。,?,現(xiàn)場攝影及繪圖,(1)顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片; (2)可能被清除或被踐踏的痕跡:如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災(zāi)引起損害的照片、冒頂下落物的空間等; (3)事故現(xiàn)場全貌; (4)利用攝影或錄像,以提供較完善的信息內(nèi)容; (5)必要時(shí),繪出事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。,?,事故調(diào)查取證中應(yīng)收集的資料和證據(jù),國家現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī); 企業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度(包括吊裝工人的作業(yè)規(guī)程、物堆放規(guī)定等); 崗位安全生產(chǎn)工作的責(zé)任制; 職工的安全培訓(xùn)教育記錄(包括超重司機(jī)的持證上崗情況和證件); 起重機(jī)的維修、保養(yǎng)、檢測記錄及有關(guān)證件; 企業(yè)安全管理的檢查記錄; 有關(guān)人員(工人甲、起重機(jī)司機(jī)、安全管理人員、企業(yè)主管安全的負(fù)責(zé)人、監(jiān)督執(zhí)法人員)的談話記錄和證詞; 安全監(jiān)督管理執(zhí)法部門的檢查記錄; 企業(yè)“三同時(shí)”審查、安全評價(jià)記錄和許可證照等。,?,案例:某企業(yè)為小型貨車生產(chǎn)廠,地處我國華北地區(qū),年產(chǎn)小型貨車5萬輛,現(xiàn)有職工1100余人。 廠區(qū)主要建筑物有沖壓車間、裝焊車間、涂裝車間、扳金車間、裝配車間、外協(xié)配套倉庫、半成品庫和辦公樓。 沖壓車間設(shè)有三條沖壓生產(chǎn)線。庫房和車間使用6臺5噸單梁橋式起重機(jī)吊裝原材料,裝配生產(chǎn)線上設(shè)置多臺地面操作式單梁電動葫蘆和多臺小噸位的平衡式起重機(jī),在汽車板材沖壓生產(chǎn)線上設(shè)置4臺大噸位橋式起重機(jī)。 車身涂裝工藝采用三涂層三烘干的涂裝,涂裝運(yùn)輸采用自動化運(yùn)輸方式。漆前表面處理和電泳采用懸掛運(yùn)輸方式,中層涂層和面漆涂裝線采用地面運(yùn)輸方式。生產(chǎn)線設(shè)中央控制室監(jiān)控設(shè)備運(yùn)行狀況。噴漆室采用上送風(fēng)、下排風(fēng)的通風(fēng)方式。噴漆室外附設(shè)有調(diào)漆室。 整車總裝配采用強(qiáng)制流水裝配線。 車身裝焊線焊線機(jī)選用懸掛點(diǎn)焊機(jī)、固定焊機(jī)、二氧化碳?xì)怏w保護(hù)焊機(jī)等。車身裝焊工藝主要設(shè)備包括各類焊機(jī)、夾具、檢具、車身總成調(diào)整線和輸送設(shè)備。 車架裝焊機(jī)采用胎具集中裝配原則、組合件和小型部件預(yù)先裝焊好與其它零件一起進(jìn)入總裝胎具焊接線。焊接方法采用二氧化碳?xì)怏w保護(hù)焊。裝焊設(shè)備主要包括焊機(jī)、總成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及輸送系統(tǒng)設(shè)備等。,?,裝焊車間通風(fēng)系統(tǒng)良好。 該企業(yè)采用無軌運(yùn)輸,全廠原材料、配套件、成品和燃料等的運(yùn)輸采用汽車運(yùn)輸,廠內(nèi)半成品運(yùn)輸以*車運(yùn)輸為主,全廠現(xiàn)有小客車8輛,貨車16輛,*車15輛。廠區(qū)道路采用環(huán)形布局,主干道寬度8米,轉(zhuǎn)彎半徑大于9米,次干道寬度5米、轉(zhuǎn)彎半徑大于6米,廠區(qū)主要道路兩側(cè)進(jìn)行了綠化、種植有草坪、灌木、松樹和楊樹。 該企業(yè)主要公用和輔助設(shè)施有變電站、鍋爐房和空壓站、變配電壓等級為35KW,內(nèi)設(shè)5臺變壓器,總裝機(jī)容量為3900KVA,廠區(qū)高、低壓供電系統(tǒng)均采用電纜放射式直埋或電纜溝敷式,廠區(qū)道路設(shè)路燈照明。鍋爐房內(nèi)設(shè)3臺4T/H燃煤爐,為廠區(qū)生產(chǎn)和生?產(chǎn)和生活提供蒸汽??諌赫景惭b有4臺容量為20M3/MIN的空氣壓縮機(jī),為全廠生產(chǎn)提供壓縮空氣。 某日,沖壓車間進(jìn)行起重機(jī)吊裝板材作業(yè),工人甲、乙掛上吊鉤后,示意天車司機(jī)開始起吊。隨著板材徐徐升起,工人甲發(fā)現(xiàn)板材傾鈄,與工人乙商議是否需要停車調(diào)整,工人乙說:“不必停車,我扶著就行”。作業(yè)場所地面物品擺放雜亂,工人乙手扶板材側(cè)身而行,被腳下物品絆倒,板材隨之傾鈄、脫鉤砸在工人乙身上,造成工人乙死亡。,?,根據(jù)上述事故案例回答下列問題: 按照《企業(yè)職工傷亡事故分類》標(biāo)準(zhǔn),辨識出該企業(yè)生產(chǎn)過程中引發(fā)事故的主要危險(xiǎn)因素,并指出所辨識出的危險(xiǎn)因素存在于哪些設(shè)備、設(shè)施或場所。 說明該事故調(diào)查取證中應(yīng)該取得哪些主要資料和證據(jù)。,?,第一,要回答按照《企業(yè)職工傷亡事故分類》標(biāo)準(zhǔn),指出該企業(yè)生產(chǎn)過程中可能引發(fā)事故的主要危險(xiǎn)因素。 題目給定的沖壓、裝焊、涂裝、板金、裝配共5個(gè)車間,外協(xié)配套、半成品2個(gè)庫,都存在危險(xiǎn)因素。 沖壓車間危險(xiǎn)因素有物體打擊、機(jī)械傷害、起重傷害、觸電、高處墜落。 涂裝車間危險(xiǎn)因素有觸電、火災(zāi)、化學(xué)性爆炸、中毒和窒息。
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