【正文】 搶救。對危重病人不得以任何借口推遲搶救，參加搶救的人員必須明確分工，緊密配合。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)熟練掌握搶救知識、技能與急救藥品器材的使用。嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，記錄及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危重病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及查對制度，日夜有專人守護(hù)，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳細(xì)交代，口頭醫(yī)囑要復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核實(shí)后方可執(zhí)行。所有藥品的空安瓶須經(jīng)二人核對后方可廢棄。安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病人家屬講明病情及預(yù)后，以取得家屬的配合。做好搶救記錄與登記，搶救完畢，整理環(huán)境及處理用過物品。護(hù)理疑難病例討論制度護(hù)理部應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)囊呻y病例，舉行定期和不定期的護(hù)理討論會。疑難病例討論會，可以一科舉行，也可幾科(如大內(nèi)科、大外科)聯(lián)合或全院舉行。醫(yī)院或科室每次進(jìn)行討論會時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，疑難病案所在科護(hù)士長應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員?？苾?nèi)討論由科護(hù)士長主持，各科或全院性討論由護(hù)理部主持，所在科護(hù)士長或主管護(hù)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、護(hù)理等方面的問題并提出分析意見。討論結(jié)束后由主持人作總結(jié)。凡遇疑難病例，由護(hù)士長組織科內(nèi)護(hù)理人員參加科主任主持的疑難病例討論會，以便明確診斷和治療，盡早提出合理的護(hù)理方案。對重大、疑難及新開展的手術(shù)，護(hù)士長須派科內(nèi)護(hù)理人員參加科主任舉行的術(shù)前討論。根據(jù)手術(shù)方案，制定圍手術(shù)期護(hù)理方案及具體要求。凡遇疑難病例討論、重大或新開展手術(shù)術(shù)前討論應(yīng)有專門記錄，經(jīng)科護(hù)士長修改審查后的全部或摘要可歸檔保存。死亡病例討論制度為了提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診、漏診、降低死亡率、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、提高各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，各病室應(yīng)建立死亡病例討論制度：凡死亡病例一般應(yīng)在死亡一周內(nèi)討論。已行尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論(當(dāng)日完成)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科和業(yè)務(wù)院長。死亡病例討論會由科主任主持，各級醫(yī)師和護(hù)士長參加(本病室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師必須參加)，主管住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料、報(bào)告病歷，并在死亡討論記錄中記錄匯總意見，由主治醫(yī)師審閱，入病案存檔。死亡病例討論應(yīng)從診斷、治療和護(hù)理等方面進(jìn)行認(rèn)真討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。對可能為重大醫(yī)療差錯或事故，以及家屬有意見的死亡病案，討論前應(yīng)通知科主任及醫(yī)務(wù)科，以便派人參加討論，并將病情診治經(jīng)過以及討論記錄加以整理后上交醫(yī)務(wù)科。死亡病例討論意見必須記錄在死亡病例討論記錄本上。護(hù)理缺陷登記報(bào)告制度各科室建立護(hù)理缺陷登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。發(fā)生護(hù)理缺陷后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除不良后果。應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長、護(hù)理部上報(bào)發(fā)生護(hù)理缺陷的經(jīng)過、原因、后果、并在24小時(shí)寫出書面材料。發(fā)生護(hù)理缺陷的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。按護(hù)理缺陷的性質(zhì)與情節(jié)，一周內(nèi)分別組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行討論，提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確認(rèn)事件性質(zhì)，提出處理意見。發(fā)生護(hù)理缺陷的單位或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處理。護(hù)理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析護(hù)理缺陷存在的原因，并提出防范措施。護(hù)理缺陷報(bào)告、討論、分析管理制度發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴(yán)重的缺陷、事故要立即報(bào)告有關(guān)部門及院長辦公室。發(fā)生嚴(yán)重缺陷、事故后，相關(guān)的各種記錄、檢查報(bào)告及藥品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來改變其原貌，患者標(biāo)本保留，以備鑒定，有意違反規(guī)定者要追究相應(yīng)的行政、刑事責(zé)任。各科室設(shè)有缺陷、事故登記本，由當(dāng)事人登記事實(shí)經(jīng)過、原因及后果，責(zé)任性缺陷除及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)外，并于24小時(shí)內(nèi)提交書面材料交護(hù)理部。根據(jù)缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié)，護(hù)士長要于事故發(fā)生后1—2天內(nèi)，缺陷發(fā)生后7天內(nèi)，組織全科人員進(jìn)行分析討論，確定性質(zhì)，查明原因，提出處理意見及防范措施，并及時(shí)匯報(bào)護(hù)理部。各科室每月組織護(hù)士召開護(hù)理質(zhì)量分析討論會，并向護(hù)理部提交缺陷、事故報(bào)表。凡實(shí)習(xí)進(jìn)修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪護(hù)人、陪護(hù)工、衛(wèi)生員進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔(dān)責(zé)任。發(fā)生缺陷事故的部門或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞或避重就輕，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按情節(jié)輕重加重處分。為了弄清事實(shí)真相，注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時(shí)要求本人參加，允許個(gè)人發(fā)表意見。護(hù)理部應(yīng)組織護(hù)理缺陷、事故鑒定小組，對全院護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行鑒定，并定期組織護(hù)士長分析討論，制定出防范措施。在醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)水平導(dǎo)致的護(hù)理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報(bào)方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。1護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使患者有機(jī)會陳述自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。1接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。1護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、分析、處理結(jié)果及整改措施。1護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對全年無投訴的科室給予表揚(yáng)或獎勵。護(hù)理安全（不良事件）報(bào)告制度為了增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，特制定護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告制度。（一）不良事件定義指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵，減少差錯或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。（二）上報(bào)范圍可疑即報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無關(guān)就報(bào)。瀕臨事件上報(bào)：有些事件雖然當(dāng)時(shí)并未成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時(shí)候，可能會造成患者傷害，也需要上報(bào)。（三）上報(bào)程序一般不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報(bào)告上級分管護(hù)士或護(hù)士長，并及時(shí)采取措施，將損害減至最低。當(dāng)事者24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，簽字后上報(bào)護(hù)理部。嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長、科主任或總值班人員，及時(shí)采取措施，將損害降至最低，必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會診等工作，同時(shí)匯報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)量管理科等部門，重大事件的報(bào)告時(shí)限不超過6小時(shí)。當(dāng)事科室應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》。護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。（四）結(jié)果分析不良事件上報(bào)后，由護(hù)理部組織多科室、多專業(yè)護(hù)理人員每月對上報(bào)的資料進(jìn)行分析討論，主要采用趨勢分析和個(gè)案分析。趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實(shí)施，消除護(hù)理隱患及缺陷。（五）免罰及獎勵對于主動上報(bào)不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰。對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個(gè)人給予獎勵。對主動上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎勵。墜床/跌倒病人預(yù)防及報(bào)告制度護(hù)理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估患者是否存在跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素。對意識不清、躁動不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常、服用特殊藥物（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等）的患者，及無陪伴的3歲以下嬰幼兒時(shí)必須用床欄或約束帶保護(hù)，掛警示標(biāo)識，做好交接班，并告知家屬加強(qiáng)陪伴。給嬰兒測體重和沐浴時(shí)，護(hù)士必須守護(hù)在旁，不得擅自離開。做好安全宣教工作，對長期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有跌倒史（1周內(nèi)）：以暈厥、黑蒙為重要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者、肢體活動受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護(hù)士應(yīng)告知其起床或行走時(shí)應(yīng)由家屬或護(hù)士（按鈴呼叫護(hù)士）陪伴。加強(qiáng)巡視，檢查防護(hù)措施是否到位。如果患者發(fā)生跌倒（墜床），應(yīng)按如下內(nèi)容進(jìn)行：（1）迅速采取求助措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。（2）值班護(hù)士要立即向護(hù)士長匯報(bào)?？剖野匆?guī)定填寫“患者跌倒（墜床）報(bào)告表”，24小時(shí)內(nèi)上交書面報(bào)告。周末及節(jié)假日報(bào)告護(hù)理部值班人員。（3）護(hù)士長要組織科室人員認(rèn)真討論，在“報(bào)告表”上填寫改進(jìn)措施，并落實(shí)整改。發(fā)生患者跌倒（墜床）的科室有意隱瞞不報(bào)，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。皮膚壓瘡登記報(bào)告制度發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶入的皮膚壓瘡，科室均須及時(shí)上報(bào)登記，填寫皮膚壓瘡上報(bào)表。24h內(nèi)通知護(hù)理部，由護(hù)理部到科室檢查并跟蹤進(jìn)行壓瘡護(hù)理及效果評估。認(rèn)真填寫住院患者壓瘡評估記錄。密切觀察皮膚變化，并積極采取措施，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。當(dāng)患者壓瘡好轉(zhuǎn)、痊愈出院或死亡后，將此表交回護(hù)理部。在手術(shù)室、急診室發(fā)生的壓瘡病人轉(zhuǎn)入病房或壓瘡的患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將評估表轉(zhuǎn)到該病房管轄的科護(hù)士長。如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室及護(hù)士長考核成績掛鉤。保護(hù)病人隱私制度救死扶傷，時(shí)刻為病人著想，耐心細(xì)致為病人提供科學(xué)的診療及護(hù)理服務(wù)。為病人保守秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私和秘密。尊重病人的人格和權(quán)利，對待病人一視同仁。嚴(yán)格執(zhí)行“護(hù)士條例”第三章第十八條：護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛護(hù)病人，保護(hù)病人的隱私。護(hù)士長夜間總值班制度了解夜班護(hù)士的工作情況，重點(diǎn)是否能按規(guī)定巡視病房、對危重患者的觀察、病情變化的了解及準(zhǔn)確記錄出入量、護(hù)理記錄等情況。負(fù)責(zé)檢查夜班護(hù)士在患者熄燈前的準(zhǔn)備工作情況。包括患者在夜間所需用品是否準(zhǔn)備齊全，并放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得當(dāng)?shù)取Ｊ杖?、閱讀及檢查護(hù)士的病歷報(bào)告書寫情況，尤其對搶救患者的記錄是否完整、準(zhǔn)確。檢查護(hù)士是否有違紀(jì)情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀(jì)律等方面。檢查病室是否整潔、安靜。每日夜班統(tǒng)計(jì)數(shù)字包括：患者總數(shù)、出入院、危重、特級護(hù)理、手術(shù)、陪伴人數(shù)等。夜班督導(dǎo)把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，第二日早向院長辦公室交班。護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入制度在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理體制和申報(bào)、準(zhǔn)入流程，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，未經(jīng)批準(zhǔn)的不得開展。開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)是結(jié)合臨床診療和護(hù)理管理工作的實(shí)際需要，與醫(yī)院功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)。開展近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項(xiàng)目，在院內(nèi)尚未開展過的項(xiàng)目和未使用的臨床護(hù)理新手段被認(rèn)定為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，應(yīng)包含確保病人安全的內(nèi)容。凡增加或撤銷項(xiàng)目必須經(jīng)護(hù)理部同意并報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。臨床應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。護(hù)理部應(yīng)定期對護(hù)理新項(xiàng)目進(jìn)行檢查、考核與評價(jià)，在正式被批準(zhǔn)臨床應(yīng)用后，護(hù)理部應(yīng)及時(shí)制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度護(hù)理制度、操作常規(guī)變更立足于確保病人生命安全，實(shí)事求是，提高工作效率和工作質(zhì)量。護(hù)理制度、操作常規(guī)變更由護(hù)理質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)。如有變更需求，科室向該委員會提出申請，待委員會批準(zhǔn)后，再做出變更。變更程序：（1）對現(xiàn)有護(hù)理制度、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。（2）對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的護(hù)理制度或操作常規(guī)。（3）將修改的或新制定的護(hù)理制度、操作常規(guī)提交護(hù)理質(zhì)量管理委員會討論，提出意見或建議，進(jìn)一步完善。（4）護(hù)理制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)設(shè)置36個(gè)月試行期，經(jīng)過可行性再評價(jià)后方可正式列入實(shí)施。（5）護(hù)理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時(shí)間及批準(zhǔn)人。（6）變更后的護(hù)理制度、操作常規(guī)及時(shí)通知全院護(hù)士，認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行。（7）重大護(hù)理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調(diào)，保持醫(yī)療護(hù)理一致性，并向全院通報(bào)。護(hù)理人員技能定期評估制度護(hù)理部依據(jù)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的需求及護(hù)理人員繼續(xù)教育的需要，結(jié)合護(hù)理隊(duì)伍的具體情況，制定護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及分層次、分階段組織實(shí)施，并定期進(jìn)行培訓(xùn)有效性評價(jià)。培訓(xùn)及評估內(nèi)容包括：專業(yè)理論和技能、質(zhì)量意識、醫(yī)院規(guī)章制度、國家和行業(yè)法律法規(guī)、特殊崗位技能的培訓(xùn)及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的培訓(xùn)、應(yīng)急措施等。培訓(xùn)及評估方法：（1）護(hù)理部有計(jì)劃地組織全院護(hù)理查房，通過護(hù)理病例討論及護(hù)理計(jì)劃的制定、實(shí)施，提高護(hù)理人員的綜合護(hù)理水平。（2）每月組織全院護(hù)士理論講座，普及基礎(chǔ)理論及推廣新知識，每季度進(jìn)行護(hù)理人員理論考試。（3）護(hù)理人員均應(yīng)接受不同等級復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格認(rèn)定其能掌握正確的復(fù)蘇技術(shù)后方可上崗為病人提供護(hù)理技術(shù)服務(wù)。對從事麻醉、急診、重癥監(jiān)護(hù)室等專業(yè)的護(hù)理人員應(yīng)具備較高水平的復(fù)蘇技術(shù)與支持技術(shù)。各科根據(jù)專科特點(diǎn)制定專科培訓(xùn)計(jì)劃，并組織?？评碚摗⒓寄艿呐嘤?xùn)；通過考核對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估。各?？贫ㄆ诮M織護(hù)師、護(hù)士輪轉(zhuǎn)，拓寬護(hù)士?？萍寄艿膶W(xué)習(xí)和掌握，并進(jìn)行出科考核。新護(hù)士參加護(hù)理部、各科組織的理論及技能的培訓(xùn)及考核。護(hù)理管理部門要為每一位護(hù)士建立個(gè)人技術(shù)考評檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件，包括護(hù)理注冊證書或執(zhí)業(yè)證明、技術(shù)準(zhǔn)入、上崗許可等文件（或復(fù)印件），有關(guān)教育、培訓(xùn)和工作經(jīng)歷的資料等，技術(shù)評估的結(jié)果要用于崗位任職資格。護(hù)理人員臨時(shí)調(diào)配制度了解掌握全院護(hù)理人員配置狀態(tài)、組織形式。每個(gè)護(hù)理單元每天安排一名護(hù)士作為備班，隨時(shí)可以調(diào)出，而不影響本單元工作。根據(jù)疫情及重大搶救的病人數(shù)量、病情，護(hù)理部及時(shí)合理調(diào)配護(hù)理人員。在節(jié)假日、周六、周日、夜班均由值班護(hù)士長根據(jù)需要合理調(diào)配護(hù)理人員。見習(xí)護(hù)士培訓(xùn)管理制度見習(xí)護(hù)士在各科見習(xí)期間嚴(yán)格服從本科護(hù)士長領(lǐng)