8d根本原因分析之5why與魚骨圖完整版-文庫吧
2025-09-21 20:33 本頁面
【正文】 十一頁，共六十五頁。 ? 眼見為實(shí) ,耳聽為虛 現(xiàn)場(chǎng) 現(xiàn)物 現(xiàn)實(shí) 親自到現(xiàn)場(chǎng) 。 親自看實(shí)物、接觸實(shí)物。 親自去了解 現(xiàn)實(shí)情況。 三個(gè)現(xiàn)場(chǎng)要素 第十二頁，共六十五頁。 ? 每個(gè)為什么的問題和答案間必須有必然關(guān)系。 觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊 里面乘了六個(gè)人 觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊 觀 光 纜車 內(nèi)外有溫差 觀 光 纜車 內(nèi)空氣濕度 升高了〔水份 飽 和度〕 兩個(gè)為什么間必須緊密相關(guān)，不要跳步 注意層和層間的相關(guān)性素 第十三頁，共六十五頁。 ? 假設(shè)問題的答案有一個(gè)以上的原因，那么應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。 問題 直接原因 直接原因 原因 原因 原因 根本原因 原因 根本原因 原因 原因 根本原因 找出每個(gè)原因的根源 第十四頁，共六十五頁。 C C C C C C C C C C C C C C C 異常的發(fā)生 (原因 /后果 關(guān)系 ) 直接原因 原因 x 原因 xx 原因 xxx 根本原因 為什么 ? 為什么 ? 為什么 ? 為什么 ? 為什么 ? C C (原因 /后果 關(guān)系 ) (原因 /后果 關(guān)系 ) (原因 /后果 關(guān)系 ) (原因 /后果 關(guān)系 ) “因此〞 測(cè)試 推導(dǎo)的同時(shí)進(jìn)行驗(yàn)證 第十五頁，共六十五頁。 原那么：找到根本原因 五個(gè)為什么 問五次為什么 5 不僅僅是 5次 第十六頁，共六十五頁。 ? 要天真一些 ? 要絕對(duì)的客觀 ? 找原因，非找借口、理由 ? 根據(jù)數(shù)據(jù)、事實(shí)，而非猜測(cè)、假設(shè) ? 做到三現(xiàn)，在現(xiàn)場(chǎng)通過現(xiàn)物掌握現(xiàn)實(shí) ? 不要認(rèn)為答案是顯而易見的 ? 如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個(gè)多功能的工作組來完成分析 ? 假設(shè)問題的答案有一個(gè)以上的原因，那么應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。 5WHY總的指導(dǎo)方針 第十七頁，共六十五頁。 18 3 “5WHY 〞案例說明 千萬別無視第一步 問題：“今天上班遲到了 10分鐘 〞 案例 1：遲到 第十八頁，共六十五頁。 今天上班遲到了 10分鐘 為什么會(huì)比平時(shí)晚出門？ 起床比平時(shí)晚了 15分鐘 為什么鬧鐘鬧不醒你 ？ 昨晚深夜 2點(diǎn)才睡著 為什么睡的太熟呢？ 出門比平時(shí)晚 15分鐘 為什么起床會(huì)晚 ? 睡的太熟了 ,沒聽到 為什么會(huì)遲到？ 沒有被鬧鐘鬧醒 為什么昨天失眠呢？ 昨天下午喝了咖啡 案例 1：遲到 第十九頁，共六十五頁。 ? 對(duì)策 :換個(gè)時(shí)間如何 ?換種飲料如何 ? 案例 1：遲到 第二十頁，共六十五頁。 21 美國(guó)華盛頓廣場(chǎng)的杰弗遜紀(jì)念館大廈 ， 1943年建立 ， 之后因年久失修， 外表斑駁陳舊 ， 政府非常擔(dān)憂 ， 派專家調(diào)查原因 。 案例 2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕 第二十一頁，共六十五頁。 22 1〕 為什么大廈外表班駁陳舊 ？ 最先認(rèn)為的原因是酸雨 ， 進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)酸雨的作用沒有如此明顯 〔 不是根本原因 〕 專家發(fā)現(xiàn) ， 沖洗墻壁所用的清潔劑對(duì)建筑物有腐蝕作用 ， 該大廈墻壁每年被沖洗的次數(shù)大大多余其他建筑 ， 腐蝕自然更加嚴(yán)重 。 2.〕 為什么經(jīng)常清洗呢 ？ 因?yàn)榇髲B被大量的燕糞弄得很臟 。 3.〕 為什么會(huì)有那么多的燕糞呢 ？ 因?yàn)檠嘧酉矚g聚集到這里 ， 案例 2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕 第二十二頁，共六十五頁。 23 4.〕 為什么燕子以喜歡聚集到這里 ？ 是因?yàn)榻ㄖ锷嫌兴矚g吃的蜘蛛 ？ 5.〕 為什么會(huì)有蜘蛛 ？ 蜘蛛愛在這里安巢 ， 是因?yàn)閴ι嫌写罅克鼝鄢缘娘w蟲 6.〕 為什么墻上飛蟲繁殖得這樣快 ？ 因?yàn)辄S昏時(shí)塵埃在從窗外射進(jìn)來的強(qiáng)光作用下 ， 形成了刺激飛蟲生長(zhǎng)的溫床 。 解決問題的結(jié)論是：拉上窗簾 。 杰弗遜大廈至今完好無損 。 案例 2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕 第二十三頁，共六十五頁。 24 試思考：除了拉上窗簾 ， 還有沒有其它的解決方法呢： 1.〕 使用沒有腐蝕性的清潔劑 2.〕 捕殺燕子 3.〕 殺死蜘蛛 4.〕 殺死房間內(nèi)的昆蟲 以上都可視為有效的改進(jìn)措施，但是“燈光 —— 拉上窗簾〞最根本原因和有效改進(jìn)措施。 案例 2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕 第二十四頁，共六十五頁。 25 5why的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問題的方向進(jìn)行分析〔主要原因〕，如果脫離了這個(gè)方向， 5why就可能會(huì)走上死胡同。 例如：一個(gè)人摔了一跤，分析原因： 為什么摔跤？ 因?yàn)榈孛婊? 為什么地面滑？ 因?yàn)榈孛嬗兴? 為什么有水？ 因?yàn)楹人疄⒘? 為什么水灑了？ 因?yàn)榧埶舻亓? 為什么紙水杯掉地了？ 因?yàn)闆]有杯托 為什么沒有杯托？ 因?yàn)榭倓?wù)小妹休息了沒拿出來 為什么總務(wù)小妹休息了？ 因?yàn)榭倓?wù)小妹感冒了 為什么總務(wù)小妹感冒了？ …… 如果按照這樣的方法進(jìn)行分析的話，你會(huì)發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠(yuǎn)，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案。 案例 2
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