創(chuàng)傷失血性休克診療策略-文庫吧
2024-10-03 16:16 本頁面
【正文】 昏迷等 。 ? ( 3 ) 脈搏細(xì)速，＞ 100 次 / min 或不能觸及，休克指數(shù) ＞ 1. 0。 ? ( 4) 皮膚濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性 ( 指壓后再充盈時間 ＞ 2s) ，皮膚可見花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量 ＜ 30mL / h 或無尿 。 ? ( 5) 收縮壓 ＜ 80mmHg。 ? ( 6) 脈壓差 ＜ 20mmHg。 ? ( 7) 原有高血壓者收縮壓較原收縮壓下降 30% 以上 ? 推薦級別 : A 級 ) 。 創(chuàng)傷外科雜志 881883 第十頁，共四十一頁。 致傷機(jī)制 組織低灌注臨床表現(xiàn) 血乳酸水平等臨床指標(biāo) 第十一頁，共四十一頁。 ? 代償期表現(xiàn)：主要以液體喪失，容量血管收縮代償為主要表現(xiàn)，包括早期的皮膚或面色蒼白，手足發(fā)涼，口渴，心動過速，精神緊張、焦慮，注意力不集中，煩躁，呼吸加快，尿量正?；驕p少等。此時期血壓可能正常甚至偏高。 ? 失代償期表現(xiàn)：組織缺血進(jìn)一步加重，可能出現(xiàn)神志冷淡、反響遲鈍甚至昏迷；口唇、黏膜發(fā)紺，四肢濕冷，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，脈壓明顯縮小，少尿、無尿，皮膚花斑。此時期可以出現(xiàn)臟器功能障礙，特別是ARDS，甚至 MODS。 臨床表現(xiàn) 第十二頁，共四十一頁。 ? 休克指數(shù)：休克指數(shù)〔 shock index， SI〕是脈搏〔次／ min〕與收縮壓〔 mmHg〕的比值，是反映血流動力學(xué)的臨床指標(biāo)之一，可用于失血量粗略評估及休克程度分級。休克指數(shù)的正常值為 ～ ，休克指數(shù)增大的程度與失血量呈正相關(guān)性。 量化判斷方法 第十三頁，共四十一頁。 ? 綜合心率、 血壓、 呼吸頻率、 尿量、 神經(jīng)系統(tǒng)病癥等對創(chuàng)傷失血性休克程度進(jìn)行分級。 綜合評估法 第十四頁，共四十一頁。 一般監(jiān)測 血流動力學(xué)監(jiān)測 實驗室監(jiān)測 影像學(xué)檢查 創(chuàng)傷評分與評估 動態(tài)評估 第十五頁，共四十一頁。 精 神 狀 態(tài) 皮 膚 溫 度、色 澤 血 壓 脈 率 尿 量 ①生命體征：主要對血壓、脈搏、呼吸、體溫進(jìn)行監(jiān)測。失血性休克的發(fā)生與否及其程度取決于機(jī)體血容量喪失的量和速度。心率增快是創(chuàng)傷失血性休克最早的臨床表現(xiàn)，但是通過心率評估創(chuàng)傷失血性休克的同時應(yīng)注意關(guān)注其他導(dǎo)致患者心率增快的常見因素如疼痛、發(fā)熱等。 ②尿量：尿量減少，充分補(bǔ)液后尿量仍＜ ／〔 kgh〕，提示腎臟功能受損。 ③皮膚：皮膚濕冷、發(fā)紺、蒼白、花斑等，毛細(xì)血管充盈時間＞ 2s，提示外周組織低灌注。 ④神志狀態(tài)：意識改變， 如煩躁、冷淡、譫妄、昏迷等， 是反映腦低灌注的重要指標(biāo)。 第十六頁，共四十一頁。 第十七頁，共四十一頁。 ①血常規(guī)：動態(tài)觀察血常規(guī)、尤其是紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血小板計數(shù)等，對判斷失血程度、凝血情況非常重要。 ②動脈血氣分析：可反映機(jī)體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助于評價呼吸和循環(huán)功能。休克患者常見代謝性酸中毒及低氧血癥。創(chuàng)傷失血性休克者堿剩余水平是評估組織灌注缺乏引起酸中毒的嚴(yán)重程度及 持續(xù)時間的間接敏感指標(biāo)，治療過程中對其變 化進(jìn)行監(jiān)測可以指導(dǎo)臨床治療。 第十八頁，共四十一頁。 ③動脈血乳酸： 是組織低氧確實切指標(biāo)，在臨床上也被作為反映組織灌注缺乏的敏感指標(biāo)。血 lac＞ 2mmol／ L的創(chuàng)傷失血性休克患者病死率顯著升高，住院時間明顯延長。血 lac2～ 4mmol／ L及＞ 4mmol／ L的患者 28d死亡風(fēng)險分別是＜ 2mmol／ L患者的 。持續(xù)動態(tài)監(jiān)測血 lac水平對休克的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評估有重要意義。每隔 2～ 4h動態(tài)監(jiān)測血 lac水平不僅可排除一過性血 lac增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況。 第十九頁，共四十一頁。 ④凝血功能指標(biāo)： 應(yīng)對創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能進(jìn)行早期和連續(xù)性監(jiān)測，有條件者應(yīng)用血栓彈力圖可進(jìn)行更有效的監(jiān)測。 ⑤生化指標(biāo)：監(jiān)測電解質(zhì)和肝腎功能對了解病情變化和指導(dǎo)治療亦十分重要。 ⑥炎癥因子：炎癥反響在創(chuàng)傷病理過程中發(fā)揮著重要作用，可能是局部創(chuàng)傷并發(fā)癥如膿毒癥、 MODS、高代謝、深靜脈血栓形成等的誘因。 TNFα、 IL IL CRP等均是反映創(chuàng)傷后炎癥反響程度的敏感指標(biāo)，與患者傷情密切相關(guān)，有條件時可進(jìn)行監(jiān)測。 第二十頁，共四十一頁。 ? 存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定〔對容量復(fù)蘇無反響〕者，應(yīng)盡量限制實施診斷性的影像學(xué)檢查。創(chuàng)傷重點超聲評估〔 focused assessment with sonography for trauma， FAST〕是一種重要的檢查方法，但其陰性并不能完全排除腹腔內(nèi)和腹膜后出血。
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