城鄉(xiāng)居民大病保險-文庫吧
2024-09-28 22:45 本頁面
【正文】 算”的結(jié)算模式，通過數(shù)據(jù)上載等多種形式加快費用結(jié)算。 江陰模式 2001年11月太平洋保險江陰新農(nóng)合業(yè)管中心成立，承保XX縣區(qū)70萬城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險。 2009年，太平洋保險為新農(nóng)合參保人提供新農(nóng)合大病補充醫(yī)療保險，為患大病、負(fù)擔(dān)較重的參保人提供減負(fù)保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負(fù)擔(dān)，與新農(nóng)合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構(gòu)成農(nóng)村醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。 去年，太平洋保險在江陰設(shè)計了總額預(yù)付+按病種付費+微觀監(jiān)控的支付制度，進(jìn)而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔(dān)了重要的職責(zé)；還著手建立了對過度醫(yī)療與藥品器械流通過程中的不正當(dāng)促銷行為的監(jiān)督管理機制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。 洛陽模式 自2004年，中國人壽在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦XX市新農(nóng)合業(yè)務(wù)，逐漸確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，中國人壽承辦業(yè)務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)”的運行機制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽模式”。 中國人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務(wù)內(nèi)容上不斷完善創(chuàng)新。2010年利用公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，在洛陽分公司實現(xiàn)了市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院直補和參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算功能。 目前，中國人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險等6項業(yè)務(wù)。去年中國人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬元可累計提高到22萬元。 湛江模式 自2007年，人保健康通過“政府主導(dǎo)、專業(yè)運作、合署辦公、即時賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險提供補充醫(yī)療保險和健康管理服務(wù)，承擔(dān)基本醫(yī)療保險的就醫(yī)巡查和部分費用審核工作。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個人繳費部分的15%用于購買大額補充醫(yī)療保險。去年，人均保費分為兩檔，分別為9元和18元（參保人員自愿選擇），籌資渠道為基本醫(yī)療保險基金，保障責(zé)任起付線為2萬元，封頂線分兩檔分別為10萬元和12萬元，報銷比例按照醫(yī)院等級分別為50%、65%、75%。 人保健康以“管理+經(jīng)營”思路全面參與XX市居民社會醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步形成了湛江模式，即免費管理XX市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”，以保險合同的形式經(jīng)營城鄉(xiāng)居民大額補助保險、公務(wù)員補充醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工大病救助保險。 楚雄模式 2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補充保險制度，大幅提高醫(yī)保補償限額，并于2010年開展了新農(nóng)合大病補充保險。 楚雄大病補充醫(yī)療保險的補償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險補償?shù)牟》N和醫(yī)藥費用范圍。超過醫(yī)保補償限額后的自費部分，保費由企業(yè)和個人共同籌集，不增加財政負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)職工群體由個人和企業(yè)共同繳費，個人每人每年繳費35元，企事業(yè)單位按照上年度社會平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠付15萬元；城鎮(zhèn)居民每人每年繳費50元，賠付比例80%，最高賠付6萬元；農(nóng)民每人每年只需繳費20元，賠付范圍是新農(nóng)合報銷之后超過3000元以上的自付住院費用的40%（鄉(xiāng)級醫(yī)院65%），最高賠付5萬元。 襄樊模式 2009年，襄樊通過招標(biāo)方式委托陽光人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項目，逐步形成政府主導(dǎo)，醫(yī)保中心、財政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險公司經(jīng)辦的商社合作模式。 陽光人壽在總結(jié)全國多地醫(yī)保政策的情況下，針對性地詳細(xì)制定了風(fēng)險管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與XX市醫(yī)保局共同對項目進(jìn)行管理。在管理過程中堅持將“六個統(tǒng)一”作為風(fēng)險管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，最終使風(fēng)險完全在控制外圍之
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