城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(完整版)
【正文】 籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經(jīng)辦，為個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。超過(guò)醫(yī)保補(bǔ)償限額后的自費(fèi)部分，保費(fèi)由企業(yè)和個(gè)人共同籌集，不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)。 目前，中國(guó)人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險(xiǎn)等6項(xiàng)業(yè)務(wù)。目前，在廈門(mén)已成功實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病醫(yī)保管理和服務(wù)。 洛陽(yáng)模式經(jīng)營(yíng)公司：中國(guó)人壽類(lèi)型：委托管理型實(shí)施時(shí)間：2004年特點(diǎn)：把基本醫(yī)保的一些服務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)經(jīng)辦。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn) 一、政策背景 大病醫(yī)保的推出是國(guó)內(nèi)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。 但我們也看到，目前我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問(wèn)題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。 楚雄模式經(jīng)營(yíng)公司：人保健康類(lèi)型：保險(xiǎn)合同型實(shí)施時(shí)間：2008年特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來(lái)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。平安養(yǎng)老通過(guò)“前端合署辦公，后端集中運(yùn)作”的服務(wù)模式，推動(dòng)實(shí)施醫(yī)院“先墊付、后結(jié)算”的結(jié)算模式，通過(guò)數(shù)據(jù)上載等多種形式加快費(fèi)用結(jié)算。去年中國(guó)人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬(wàn)元可累計(jì)提高到22萬(wàn)元。城鎮(zhèn)職工群體由個(gè)人和企業(yè)共同繳費(fèi)，個(gè)人每人每年繳費(fèi)35元，企事業(yè)單位按照上年度社會(huì)平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠付15萬(wàn)元；城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)50元，賠付比例80%，最高賠付6萬(wàn)元；農(nóng)民每人每年只需繳費(fèi)20元，賠付范圍是新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)之后超過(guò)3000元以上的自付住院費(fèi)用的40%（鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院65%），最高賠付5萬(wàn)元。 該項(xiàng)目起付線(xiàn)為1萬(wàn)元，即對(duì)病人自付費(fèi)超過(guò)1萬(wàn)元的部分進(jìn)行補(bǔ)償，單次住院可報(bào)費(fèi)用超過(guò)起付線(xiàn)的，可實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)；單次住院未超過(guò)起付線(xiàn)的，按年度累計(jì)可報(bào)費(fèi)用，于結(jié)算年度完成后，一次性予以結(jié)報(bào)。 規(guī)劃第三大項(xiàng)加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項(xiàng)提出。9月19日，保監(jiān)會(huì)也專(zhuān)門(mén)召開(kāi)“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)”，下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營(yíng)條件、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。 （二）籌資機(jī)制 （籌資標(biāo)準(zhǔn)。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用（可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)），具體由地方政府確定。 （四）承辦方式 采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。配備醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿(mǎn)意度為核心的考核辦法。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。 保障水平。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保
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