6襄陽(yáng)市工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)-文庫(kù)吧
2025-09-12 13:08 本頁(yè)面
【正文】 ______________________________________________________________________ ___________ 證人1：（姓名、與受傷人關(guān)系）_________________________________ 證人2：（姓名、與受傷人關(guān)系）___________________________________________證人3：（姓名、與受傷人關(guān)系）________________________________________現(xiàn)將受傷情況向人社部門(mén)反映，提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，請(qǐng)求人社部門(mén)受理為盼。此致 襄陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局 附件：申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料： 工傷認(rèn)定申請(qǐng)表 受傷后初次診斷證明（職業(yè)病診斷證明）和原始病歷等治療資料 有關(guān)證人材料或證據(jù) 勞動(dòng)合同文本或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明 用人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 身份證復(fù)印件張貼區(qū)受傷害人簽名（手?。耗暝氯? 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 申報(bào)時(shí)間：年月 經(jīng)辦人簽名：日 第二篇：【工傷認(rèn)定文書(shū)】 工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)人： 性別： ，民族： ， 年 月 日出生，身份證號(hào)碼： 戶籍地址： 省 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村人，現(xiàn)暫住 市（縣） 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村。聯(lián)系電話。 被申請(qǐng)人：有限公司（廠），單位地址： 市（縣） 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村 路 號(hào)，法定代表人： 聯(lián)系電話： 請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人上班工作中受傷的事實(shí)確認(rèn)為工傷事實(shí)與理由： 申請(qǐng)人于 年 月 日，經(jīng) 介紹進(jìn)入 公司（廠）從事 工作，雙方未簽（或已簽）勞動(dòng)合同，工資口頭約定每月 元（或按件計(jì)酬）。 申請(qǐng)人于 年 月 日 時(shí) 分許，在本單位 車間上班從事 工作過(guò)程中，因 原因，導(dǎo)致 （部位）受傷。事后由同單位送往 醫(yī)院住院（或門(mén)診）治療，診斷為“ ”，至 年 月 日出院，合計(jì)花去醫(yī)療費(fèi) 余元，全由本單位支付。當(dāng)時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)有同車間員工、等人看到，可以作證。 綜上所述，申請(qǐng)人是在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因致傷，符合《工傷保險(xiǎn)條例》（國(guó)務(wù)院令第375號(hào)）第十四條第項(xiàng)規(guī)定?，F(xiàn)特提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴局派人調(diào)查核實(shí)，依法確認(rèn)為工傷。
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