【正文】 族，出生于1958年10月3日。工傷保險(xiǎn)條例第15條規(guī)定： 1）職工有下列情形之一的，視同工傷： 2）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的； 3）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的； 4）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。 、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。 授權(quán)代理人姓名，男/女，系， 聯(lián)系電話，文書送達(dá)地址。 此致 __市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 申請人（簽字）： __年__月__日 第五篇：工傷認(rèn)定申請書工傷認(rèn)定申請書 （所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向人力資源和社會(huì)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請；工傷認(rèn)定申請書及另附材料必須使用藍(lán)黑、黑色鋼筆或水筆書寫。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，勞動(dòng)保障行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2004年1月9日8時(shí)20分在上班途中發(fā)生交通事故。 申請人于 年 月 日 時(shí) 分許，在本單位 車間上班從事 工作過程中，因 原因，導(dǎo)致 （部位）受傷?，F(xiàn)住xxxx。 二、工傷認(rèn)定時(shí)間期限、如何申請工傷認(rèn)定、工傷認(rèn)定申請時(shí)效。 ，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。 《受理通知書》、《工傷認(rèn)定書》等法律文書的方式選擇為： ①自行前來領(lǐng)取□；②郵寄送達(dá)□；③由代理人簽收□。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第17條第2款規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。 ，根據(jù)需要可以指派兩名以上工作人員對事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。 診斷結(jié)論：右手前臂骨折 受傷害職工或親屬意見： 我（張xx）xxxx年x月來XX市xx房地產(chǎn)開發(fā)公司工作。 被申請人：有限公司（廠），單位地址： 市（縣） 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村 路 號(hào)，法定代表人： 聯(lián)系電話： 請求事項(xiàng)： 請對申請人上班工作中受傷的事實(shí)確認(rèn)為工傷事實(shí)與理由： 申請人于 年 月 日，經(jīng) 介紹進(jìn)入 公司（廠）從事 工作，雙方未簽（或已簽）勞動(dòng)合同，工資口頭約定每月 元（或按件計(jì)酬）。 本人于xxxx年x月xx號(hào)左右為xxx有限責(zé)任公司臨時(shí)工，從xxx年x月x1日開始成為該公司正式員工，當(dāng)時(shí)的工種是爐前工，主要負(fù)責(zé)出料。 ： 向用人單位所在地或工傷事故發(fā)生地設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷保險(xiǎn)科申請。 五、工傷認(rèn)定申請表下載、工傷認(rèn)定申