7醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置申請報告-文庫吧
2024-09-19 17:35 本頁面
【正文】 年月日 醫(yī)療機構(gòu)名稱核準通知函 批準文號：字第號： 你單位名稱申請核定表及有關(guān)文件、材料收悉，經(jīng)審查，核準名稱為：核準機關(guān)（章）年月日注：本通知函一式兩份，一份由申請單位（人）保存，一份交登記機關(guān)。設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)審核意 第 5 頁 共 19 頁 見表 名稱：選址：床位（牙椅）：服務(wù)對象：服務(wù)方式：所有制形式：經(jīng)營性質(zhì)：診療科目：法定代表人（主要負責人）：備注： 初審部門意見簽字：年月 日主管領(lǐng)導意見簽字：年月日（廳）局長核批簽字：年月日 醫(yī)療機構(gòu)法定代表人任職證明衛(wèi)生局：茲證明同志具有完全民事行為能力，符合《醫(yī)療 機構(gòu)管理條例實施細則》規(guī)定的條件，擬在擔任 職務(wù)，是該醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體干部、離退休干部兼職。 兼任其他職務(wù)情況：特此證明人事主管部門（章）上級主管部門（章） 年 月 日 注：有主管單位由單位出證，無主管單位由戶籍所在 醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽字表地公安派出所出證。 姓名職務(wù)人事關(guān)系電話所在單位工作單位電話 地 址 第 6 頁 共 19 頁 家庭住址電話簽人事關(guān)系（章）字所在單位年月日年月日身份證復(fù)印件本醫(yī)療機構(gòu)法定代表人印章印年月日章 設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書批準文號：黑衛(wèi)醫(yī)政字（ 2024） 04 號 XX 市精神病防治院：經(jīng)核準同意按照下列事項設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)：類 別：專科疾病防治院名稱： XX 市精神病防治院選址： XX 市興林街 24 號西側(cè)經(jīng)營性質(zhì) 全民床位（牙椅）： 160 張服務(wù) 對象：社會診療科目：精神科內(nèi)科外科婦產(chǎn)科傳染科皮膚科預(yù)防保健科麻醉科醫(yī)學影像科醫(yī)學檢驗科投資總額： 2660 萬元其他：本批準書有效期： 2024年 3 月 20 日至 2024 年 3 月 19 日。批準機關(guān)：（章） 2024 年 3月 20 日 注。本批準書已向上級衛(wèi)生行政部門備案，上級衛(wèi)生行政部門有權(quán)在 30 日內(nèi)糾正本批準書。 醫(yī)療機構(gòu)分類登記審批 表編號： 一、醫(yī)療機構(gòu)名稱 二、執(zhí)業(yè)許可證登記號 三、醫(yī)療機構(gòu)地址 四、法定代表人（主要負責人） 五、床位數(shù) 第 7 頁 共 19 頁 □□□ 六、服務(wù)對象社會 內(nèi)部 內(nèi)部＋社會 七、設(shè)置單位（注 ① ） □□ 八、經(jīng)營性質(zhì)非營利性營利性 九、開展業(yè)務(wù)范圍（按執(zhí)業(yè)許可審批科室填寫）： 十、注冊資金總額、投資渠道來源和性質(zhì)（注 ② ） 內(nèi)容詳實 十 一、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式 內(nèi)容詳實十 二、其他需要說明的情況：十 三、申請單位醫(yī)療機構(gòu)印章日期：年月日十 四、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置單位及主管部門 意見：負責人簽名：單位印章：日期：年月日十 五、醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置審批衛(wèi)生行政部門意見或市級衛(wèi)生行政部門意見（注 ③ ） 負責人簽名：單位印章：日期：年月日十簽章單位法定代表人或主要負責人（簽名及印章） 第 8 頁 共 19 頁 六、核準醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營性質(zhì)的衛(wèi)生行政部門意見：負責人：單位印章：日期：年月日十 七、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊衛(wèi)生行政部門意見： 負責人：單位印章：日期：年月日十 八、備注填表說明：注 ① ：設(shè)置單位指政府機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及 個人 ；注 ② 。投資渠道來源指政府機關(guān)，事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及個人。資金性質(zhì)指財政投入、法人和個人投資、社會捐贈、貸款等。 ③ 市級衛(wèi)生行政部門意見指對部分由省級衛(wèi)生（中醫(yī)）部門核定經(jīng)營性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，按照規(guī)定須經(jīng)過市衛(wèi)生行政部門審，并簽署意見。 ④ 審批表一式二 醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設(shè)置單位（人）（蓋章）組建負責人簽字
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