【正文】 少 ―― 醫(yī)務(wù)技術(shù)人員收入降低，選擇離開 ―― 醫(yī)療技術(shù)力量進(jìn)一步降低 ―― 醫(yī)療業(yè)務(wù)量進(jìn)一步下降。再有，農(nóng)民在外地就醫(yī)，增加了其本身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而對于縣統(tǒng)籌的合作醫(yī)療基金來說，雖然報銷比例下降，但由于報銷的基數(shù)增大，導(dǎo)致了報銷金額絕對數(shù)的增加，造成了基金不必要的損失，而且農(nóng)民在外地就醫(yī)的資金外流，亦對地方經(jīng)濟(jì)造成不利的影響，反過來進(jìn)一步加劇了上述的惡性循環(huán)，如何擺脫這一桎梏，盡快適應(yīng)新農(nóng)合工作發(fā)展的需要，應(yīng)引起有關(guān)部門的高度重視。 另外，村衛(wèi)生所作為 新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)機(jī)構(gòu)，其技術(shù)水平和業(yè)務(wù)量亦令人堪憂。農(nóng)民在心目中把村醫(yī)定位在 “ 赤腳醫(yī)生 ” 的角色，醫(yī)療技術(shù)差、藥品種類少，只能解決一點頭痛發(fā)熱的小毛病也是當(dāng)前村衛(wèi)生所的真實寫照。由于村民對村醫(yī)的不 第 6 頁 共 24 頁 信任態(tài)度，導(dǎo)致村民有病時不大愿意到村衛(wèi)生所，寧愿多花路費(fèi)，也 “ 越級 ” 到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，甚至到縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就診，結(jié)果是村衛(wèi)生所沒有足夠的業(yè)務(wù)量，農(nóng)民自身也加大了就醫(yī)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。 （三）合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)設(shè)置有待完善。 目前， XX 縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級的合管辦設(shè)在衛(wèi)生院，由衛(wèi)生院院長任辦公室主任。合管辦的職能之 一，是對合作醫(yī)療的定點服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的外部審核和監(jiān)督，而現(xiàn)在的機(jī)構(gòu)設(shè)置則將兩者混而為一，對合管辦來說，從屬于衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)和管理，無法真正有效地履行其應(yīng)有的職能，而對衛(wèi)生院來說，集球員與裁判于一身，也無法令人信服。 再有，縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級合管辦只有名義上的編制，工作人員是從其他單位調(diào)劑來的，其行政隸屬關(guān)系及工資福利待遇與合管辦并沒有直接的關(guān)系，甚至合管辦的辦公經(jīng)費(fèi)也從 “ 支援 ” 單位處提取，造成合管辦的工作無法有效開展。 （四）、信息化管理程度有待加強(qiáng)。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人員數(shù)量 相當(dāng)龐大，管理干部數(shù)量少，如僅憑一本賬一支筆一個計算器的原始手工操作，不實行信息電子化、數(shù)據(jù)庫化的現(xiàn)代化辦公管理，容易導(dǎo)致資金管理水平和工作效率的低下和較高的計算誤差。目前， XX 縣區(qū)的新型合作醫(yī)療信息化管理程度不高，盡管在一定程度上實行了計算機(jī)管理，但基本上沒有聯(lián)網(wǎng)，不能和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實時連接，而且縣、 第 7 頁 共 24 頁 鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院本身的信息化管理程度亦較為低下，使參保農(nóng)民在報銷、結(jié)算上相當(dāng)不便。 （五）、醫(yī)療費(fèi)用報銷補(bǔ)償不理想 目前， XX 縣區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行的是，每人每年累計實際報銷的住院醫(yī)藥費(fèi)用的 最高封頂線是 2024 元，在當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用水平日益上漲的今天，抗大病的風(fēng)險能力明顯不足，根本解決不了農(nóng)民特別是困難家庭農(nóng)民因病致貧、因病返貧的根本問題。 第二，較低的起付線和報銷比例，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的“ 大病救助為主 ” 精神不太相符。雖然在制定起付線標(biāo)準(zhǔn)的過程中考慮到農(nóng)民的參合積極性問題，但由此而導(dǎo)致的較低的報銷比例對于解決農(nóng)民大病治療費(fèi)用的根本問題來說起不到大的作用。要解決這個矛盾問題需要另辟途徑。 第三，對于弱勢群體的就醫(yī)問題方面沒有得到真正的解決。雖然縣民政部門代 355227 名特困戶繳 交了 5 元以資助其參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但由于有起付線的限制，再加上報銷手續(xù)上是個人先墊付，后報銷的方式，因而特困農(nóng)民很難拿得出錢到醫(yī)院去治病，即使能勉強(qiáng)進(jìn)行醫(yī)治，其個人支付部分亦是其無法承擔(dān)得起的。 第四，外出打工農(nóng)民就醫(yī)問題的困擾。在市場經(jīng)濟(jì)的機(jī)制調(diào)節(jié)下，外出打工是農(nóng)民增加家庭收入的一個途徑，但隨之而來的是農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題。由于相對發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療水平和費(fèi)用 第 8 頁 共 24 頁 亦相對較高，如何對起付線和報銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理的界定，現(xiàn)在仍無明確的說法。 （六）、新農(nóng)合的實行，客觀造 XX 縣區(qū)級財政壓力增大。 2024 年 7 月 1 日以前， XX 市財政對參合農(nóng)民的補(bǔ)助為每人每年 2 元，縣財政對農(nóng)民的補(bǔ)助為 3 元，而 2024 年 7 月 1 日之后，市財政的補(bǔ)助減為 1 元 /人 /年，而縣財政的補(bǔ)助則增為 4 元/人 /年。相應(yīng)地，縣財政就要增加投入 40 多萬元來保證新農(nóng)合的實施。這對于 XX 縣區(qū)這個農(nóng)業(yè)大縣、貧困大縣來說，縣財政的壓力實在是有點吃不消。 （七）、農(nóng)民參保意識不到位 新型農(nóng)村合作醫(yī)療體現(xiàn)的是互助共濟(jì)的功能和精神，其作用的大小是與農(nóng)民的參保面和參保量成正比的，但現(xiàn)在 XX 縣區(qū)的農(nóng)民參合率僅是 60%，勉強(qiáng)達(dá)到自治區(qū) 的要求，從很大程度上約束了新農(nóng)合效能的發(fā)揮，雖然從宣傳組織、宣傳途徑和宣傳方式方面來說有其不足之處，但從農(nóng)民自身的角度來說，其思想意識的局限性亦是目前低參合率的重要原因。 其一，疾病風(fēng)險意識薄弱。 “ 我又沒病，干嘛交錢參加。 ” ，許多農(nóng)民僅注重眼前利益，沒有未雨綢繆的憂患意識和風(fēng)險控制的保險意識，因而參合積極性不高。 其二，互助共濟(jì)意識淡薄。在調(diào)查中了解到，許多農(nóng)民在回答 “ 家人有病而又缺錢時怎么辦 ” 這個問題時，把 “ 向親朋戚友 第 9 頁 共 24 頁 借 ” 作為首選項，這說明農(nóng)民的互助共濟(jì)一般是建立在親友基礎(chǔ)上的，帶有明 顯的親緣特性，其互助共濟(jì)的范圍窄，力量弱，抵御病癥的能力不強(qiáng)，往往是一人生病，全家受累，甚至是家庭受累，從而影響了親友之間的關(guān)系。 互助共濟(jì)意識淡薄的第二種表現(xiàn)是。不愿別人使用其個人繳交的參合費(fèi)，農(nóng)民個人繳交的參合費(fèi)僅為每人每年 10 元，其中有 9 元劃入了家庭賬戶，僅有 1 元納入共濟(jì)基金，但都有人表示異議，希望全部劃歸自家使用，在當(dāng)年沒有用光自己家庭賬戶的錢時，就會產(chǎn)生吃虧的感覺，從而降低了第二年參合的積極性，因此而退保的亦有不少。更有部分農(nóng)戶在參合后，沒病找病地去看門診，開些藥回家備用，非把家庭帳戶的 錢用光不可。 其三，參合功利色彩濃厚。在調(diào)查中了解到，農(nóng)民的身體健康狀況是影響其參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的一個重要因素，不管是從被調(diào)查者的主觀感受，還是從實際的疾病發(fā)生情況來看，參保農(nóng)的身體狀況都要比未參保農(nóng)民差，而且參保農(nóng)民如在第一年確實是因病得到補(bǔ)償?shù)?，其續(xù)保的積極性就高，反之則續(xù)保的意愿下降，這就證明了農(nóng)民具有極強(qiáng)的參保功利性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療正面臨著農(nóng)民參合逆向選擇的巨大考驗。 三、影響農(nóng)民參合的六大因素 通過較為詳盡的調(diào)查了解，我們發(fā)現(xiàn)以下因素影響了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī) 療的積極性。 第 10 頁 共 24 頁 一為農(nóng)民的家庭收入水平。農(nóng)民的