【正文】 省各地較大事故情況，安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)處對較大生產(chǎn)安全事故或經(jīng)查實存在瞞報行為的事故，以省安委辦名義向事故發(fā)生地政府發(fā)函督辦， 第 9 頁 共 37 頁 并抄送相關(guān)業(yè)務(wù)處室。應(yīng)急救援指揮中心應(yīng)在局網(wǎng)站設(shè)置 “ 事故督辦專欄 ” 同步刊登督辦事項。 第七條 以下較大事故原則上不列入督辦 第四篇： “630” 較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告北京鑫大禹水利建筑工程有限公司 “630” 較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 2024 年 6 月 30 日 7 時 30 分左右，在 XX 縣區(qū)高麗營鎮(zhèn)河道排污口治理十三支污水管線工程，北京 鑫大禹水利建筑工程有限公司組織作業(yè)人員進行井下抹灰破管作業(yè)時，發(fā)生一起缺氧窒息死亡事故，造成 4 人死亡。 事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《 XX 省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，市安全監(jiān)管局、市公安局、市水務(wù)局、市人力社保局、市總工會和 XX 縣區(qū)人民政府成立了事故調(diào)查組，調(diào)查組邀請市監(jiān)察委同步參與調(diào)查。事故調(diào)查組按照 “ 科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效 ” 和 “ 四不放過 ” 的原則，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和應(yīng)急搶險救援情況，委托技術(shù)鑒定機構(gòu)對事發(fā)井室內(nèi)氣體進行了取樣分析和鑒定，聘 請相關(guān)專家進行技術(shù)原因論證，查明了事故發(fā)生的直接和間接原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情 第 10 頁 共 37 頁 況報告如下： 一、基本情況 （一）事故相關(guān)單位情況 ：北京鑫大禹水利建筑工程有限公司（以下簡稱“ 鑫大禹公司 ” ），法定代表人為呂海江，統(tǒng)一社會信用代碼為91110113102569978m，公司類型為其他有限責任公司，上級單位為北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司。經(jīng)營范圍為施工總承包，甲級鑿井，建筑材料檢測。具有水務(wù)安全生 產(chǎn)標準化二級達標企業(yè)稱號。企業(yè)資質(zhì)：河湖治理工程專業(yè)承包叁級，水利水電機電安裝工程專業(yè)承包叁級，水利水電工程施工總承包貳級，地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包叁級，市政公用工程施工總承包叁級，建筑機電安裝工程專業(yè)承包叁級，建筑工程施工總承包叁級。 ：北京華祥興鵬勞務(wù)分包有限公司（以下簡稱 “ 華祥興鵬公司 ” ），法定代表人為華仕祥，統(tǒng)一社會信用代碼為 911101137877694290，公司類型為有限責任公司（自然人獨資），經(jīng)營范圍為勞務(wù)分包、專業(yè)承包，租賃機械設(shè)備，保潔服務(wù)，接受委托提供勞務(wù)服務(wù)（排 隊服務(wù)、對外勞務(wù)合作除外）。企業(yè)資質(zhì)：木工作業(yè)分包貳級，鋼筋作業(yè)分包貳級。 ：北京中水利源工程咨詢有限公司（以下簡稱“ 中水利源公司 ” ），法定代表人為蒲同善，統(tǒng)一社會信用代碼為 91110102569457005g，公司類型為其他有限責任公司，經(jīng)營 第 11 頁 共 37 頁 范圍為工程技術(shù)咨詢，工程造價咨詢，工程勘察設(shè)計，技術(shù)服務(wù)，專業(yè)承包，經(jīng)濟信息咨詢，工程監(jiān)理。企業(yè)資質(zhì)為：水利工程施工監(jiān)理甲級，水土保持工程施工監(jiān)理丙級，水利工程建設(shè)環(huán)境保護監(jiān)理。 1 二）工程項目基本情況 事發(fā)工程為 XX 縣區(qū)高麗 營鎮(zhèn)河道排污口治理十三支污水管線工程（以下簡稱 “ 十三支工程 ” ），該工程由 XX 縣區(qū)發(fā)改委批準建設(shè)，建設(shè)資金來自政府投資，工程項目監(jiān)理、設(shè)計、勘察單位的招標人為 XX 縣區(qū)水務(wù)局，工程施工單位招標人為 XX 縣區(qū)高麗營鎮(zhèn)人民政府，施工合同價格為 元。工程建設(shè)規(guī)模及主要內(nèi)容為：綜合治理排污口 3個，布臵污水檢查井 115座，路面恢復(fù) 1995 平方米，頂管 5500 余米等。設(shè)計線路為：以金馬工業(yè)區(qū)臨時污水處理站為起點，新建污水管道沿擁軍路向南、再沿機場北線北側(cè)綠化帶邊界向西介入十三支渠北側(cè)的污水管道預(yù)留接口，其 中約 2024 米管線在高麗營鎮(zhèn)境內(nèi)，其余約 4000 米管線在后沙峪鎮(zhèn)境內(nèi)。事故發(fā)生地點位于 XX 縣區(qū)后沙峪鎮(zhèn)董各莊村。 工程中標的總承包單位為鑫大禹公司，投標項目經(jīng)理為王東海，項目副經(jīng)理為馬春雨，項目技術(shù)負責人為陶榮亮，項目安全員為馬龍。監(jiān)理單位為中水利源公司，總監(jiān)和監(jiān)理工程師分別為石新兵和蔡和林。鑫大禹公司中標后，經(jīng)經(jīng)理辦公會決定，該工 第 12 頁 共 37 頁 程由張志軍項目部負責建設(shè)，實際項目經(jīng)理為張志軍，項目生產(chǎn)經(jīng)理為王超，項目安全員為孫建波。投標項目經(jīng)理王東海、項目副經(jīng)理馬春雨、項目技術(shù)負責人陶榮亮、安全員馬龍四人未實際參與該項目的管理工作。 （三）事發(fā)污水井井室結(jié)構(gòu)情況 事發(fā)污水井為十三支工程 55 號井，位于 XX 縣區(qū)后沙峪鎮(zhèn)董各莊村向東 200 米路南。該井從上至下依次為井筒、井室，地面至地下 米為圓柱形井筒，井筒直徑 米；地下 米至 米為長方形井室（長 米，寬 米），井室底部距地面 米、設(shè)臵在外徑約 米污水水泥管下方，水泥管頂部距地面 米（井室結(jié)構(gòu)見下圖）。 二、事故經(jīng)過及搶險救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 2024 年 6 月 30 日，華祥興鵬公司 現(xiàn)場負責人牛海陸安排現(xiàn)場帶班人員牛三所帶領(lǐng)馬兆選、馬士枝、馬士杭和劉長標四人到55 號井和 56 號井進行抹灰破管作業(yè)。早上 6 時 30 分左右， 5 名工人到達施工現(xiàn)場，將 55 號井和 56 號井井蓋打開通風。 7 時 30分左右，馬兆選首先下井準備進行抹灰作業(yè)，約 2 分鐘后暈倒，馬士枝、馬士杭、劉長標 3 人先后下井施救，均暈倒在井下?，F(xiàn)場帶班人員牛三所最后下井施救，下至約 3 米左右感到不適隨即爬上地面。 第 13 頁 共 37 頁 （二）應(yīng)急搶險救援情況 牛三所爬上地面后立即打電話給現(xiàn)場負責人牛海陸。牛海陸撥打 1 1 120 報警，牛 三所撥打 110 報警，牛海陸同時電話報告了華祥興鵬公司和鑫大禹公司項目部相關(guān)負責人。 7 時 50 分左右，牛海陸及鑫大禹公司項目部相關(guān)負責人陸續(xù)到達現(xiàn)場。 7 時58 分，公安消防部門接到報警， 8 時 21 分左右，消防部門到達現(xiàn)場開展救援， 8 時 34分至 8 時 57 分，公安消防部門將馬仕杭、馬仕枝、劉長標、馬兆選 4 人先后救出，經(jīng) 120 醫(yī)護人員現(xiàn)場確認 4 人已均無生命體征。 （三）死亡人員基本情況 ，男， 30 歲，江蘇人。經(jīng) XX 省 XX 縣區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（ XX 省 XX 縣區(qū)公安司法鑒定中 心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字 2024第 109 號））。 ，男， 50 歲，江蘇人。經(jīng) XX 省 XX 縣區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見 XX 省 XX 縣區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字 2024第 110 號））。 ，男， 52 歲，江蘇人。經(jīng) XX 省 XX 縣區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見 XX 省 XX 縣區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字 2024第 111 號））。 ，男， 48 歲，江蘇人。經(jīng) XX 省 XX 縣區(qū)公安司法 第 14 頁 共 37 頁 鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見 XX 省 XX 縣區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字 2024第 112 號））。 三、事故原因及性質(zhì) 事故調(diào)查組依法調(diào)取了有關(guān)單位的資質(zhì)文件和施工資料，對事故涉及的相關(guān)人員進行了調(diào)查詢問，委托 XX 省理化分析測試中心對事發(fā)井室內(nèi)氣體進行了取樣分析和鑒定，聘請相關(guān)專家進行技術(shù)原因論證，認定了事故原因及性質(zhì)。 （一）直接原因 事發(fā)污水井井下缺氧，施工負責人違章指揮，現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)、違規(guī)施救是造成事故發(fā)生及事故 擴大的直接原因。 經(jīng)檢測，事發(fā)污水井屬于嚴重缺氧環(huán)境（井下最高氧氣含量為 3）。經(jīng)專家組討論認定，四名作業(yè)人員因井內(nèi)環(huán)境缺氧，導(dǎo)致急性缺氧窒息死亡。同時， XX 省 XX 縣區(qū)公安司法鑒定中心尸檢結(jié)果顯示：馬兆選、馬仕枝、馬仕杭和劉長標符合缺氧性窒息死亡。 經(jīng)調(diào)查，現(xiàn)場帶班人員牛三所安排作業(yè)人員在違章作業(yè)致使下井作業(yè)人員發(fā)生缺氧性窒息； ① 未設(shè)臵安全警示標識 ② 未配備氣體檢測報警儀等作業(yè)防護設(shè)備 ③ 未配備呼吸防護用品等個體防護用品 ④ 未進行有限空間氣體檢測 ⑤ 未采取充 第 15 頁 共 37 頁 分的 通風換氣措施 ⑥ 現(xiàn)場無有限空間作業(yè)監(jiān)護人員監(jiān)護情況下下井作業(yè)事故發(fā)生后，貿(mào)然下井施救，造成事故后果擴大。 ⑦ 現(xiàn)場作業(yè)人員在未制定應(yīng)急救援措施 ⑧ 未采取有效安全防護措施 ⑨ 未配備應(yīng)急救援裝備 （二）間接原因 。華祥興鵬公司作為勞務(wù)單位存在以下問題： ① 未為作業(yè)人員配備有限空間作業(yè)安全警示標識、防護設(shè)備及個體防護用品； ② 未制定本單位的有限空間作業(yè)操作規(guī)程； ③ 未對作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)； ④ 未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所 的危險因素、防范措施和事故