【正文】 ），當(dāng)日計(jì)劃屠宰加工 整 雞 ，當(dāng)日在車間現(xiàn)場(chǎng)人數(shù) 395人（ 其 中一車間 113人， 二 車間192人，掛雞臺(tái) 20人，冷庫(kù) 70人）。 6 時(shí) 10分左右，部分員工 發(fā) 現(xiàn)一車間女更衣室及附近區(qū)域上部有煙、火，主廠房外面也有人 發(fā) 現(xiàn)主廠房南側(cè)中間部位上層窗戶最先 冒 出黑色濃煙。部分較早 發(fā) 現(xiàn)火情人員 進(jìn)行 了 初 期 撲 救，但火勢(shì)未得到有 效 控制?；饎?shì)逐漸在吊頂內(nèi)由南向北蔓延，同時(shí)向下蔓延到整個(gè)附屬區(qū)， 并 由附屬區(qū)向北面的主車間、速凍車間和冷庫(kù)方向蔓延。燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致主廠房西北部的 1號(hào)冷庫(kù)和 1號(hào)螺旋速凍機(jī)的液氨輸送和氨氣回收管線 發(fā) 生物理爆炸，致使該區(qū)域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏介入了燃燒，火勢(shì)蔓延至主廠房的 其 余區(qū)域。 事故 原因和性質(zhì) （一）直接原因 寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗 鄰 的 二 車間配 電 室的上部 電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道 發(fā) 生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。 造成火勢(shì)迅速蔓延的主要原因：一是主廠房?jī)?nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板。 二 是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用其等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分 隔 。三是吊頂內(nèi)的空間大部分 相 通，火災(zāi) 發(fā) 生后，火勢(shì)由南向北迅速蔓延。四是當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道 發(fā) 生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。 造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢(shì)仍起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。 二 是主廠房?jī)?nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和 二 車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi) 發(fā) 生時(shí)人員無(wú)法及時(shí)逃生。三是主廠房?jī)?nèi)沒有報(bào)警 裝 置，部分人員對(duì)火災(zāi)知情晚，加 上最先 發(fā) 現(xiàn)起火的人員沒有來得及通知事車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失 了最佳逃生時(shí)機(jī)。 四是寶源豐公司未對(duì)員工 進(jìn) 行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識(shí)和能力。 （ 二 ）間接原因 寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé) 任 根本不落實(shí) （ 1）企業(yè)出資人即法定代表人根本沒有以人為本、安全第一的意識(shí)，嚴(yán)重違反 黨的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律 法規(guī) ，重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益，要錢不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無(wú)視員工生命。 （ 2）企業(yè)廠房建設(shè)過程中，為了達(dá)到少花錢的目的，未按照原設(shè)計(jì)施工，違規(guī) 將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導(dǎo)致起火后火勢(shì)迅速蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。 （ 3）企業(yè)未組織開展過安全宣傳教育，未對(duì)員工 進(jìn) 行安全知識(shí)培訓(xùn)，企業(yè)管理人員、 從 業(yè)人員缺乏消防 安全常識(shí) 和 撲救初期 火災(zāi)的能力；雖然制定了事故 應(yīng)急預(yù)案，但 從 未組織開展過應(yīng)急演練； 違規(guī) 將南部主通道西側(cè)的安全出口和 二 車間西側(cè)外墻設(shè)置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災(zāi) 發(fā) 生后大量人員無(wú)法逃生 。 （ 4） 企業(yè)沒有建立健全、更沒有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé) 任 制，雖然制定了一些內(nèi)部管理制度、安全操作 規(guī) 程，主要是為了應(yīng)付檢查和檔案建設(shè)需要，沒有公布、執(zhí)行和落實(shí)；總經(jīng)理、廠長(zhǎng)、車間班組長(zhǎng)不知道有 規(guī) 章制度，更談不上執(zhí)行；管理人員招聘后僅在會(huì)議上宣布，沒有文件 任 命，日常管理屬于隨機(jī)安排；投產(chǎn)以來沒有組織開展過全廠性的安全檢查。 （ 5）未逐級(jí)明確安全管理責(zé) 任 ，沒有逐級(jí)簽訂包括消防在內(nèi)的安 責(zé)任狀 ，企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理、綜合辦公室主 任 及車間、班組負(fù)責(zé)人都不知道自己的安全職責(zé)和責(zé) 任 。 （ 6）企業(yè) 違規(guī)安裝 布設(shè) 電 氣設(shè)備及線路，主廠房?jī)?nèi) 電 纜明敷， 二 車間的 電線未使用橋架、槽盒，也未穿安全防護(hù)管，埋下重大 事故 隱患。 （ 7）未按照有 關(guān)規(guī) 定對(duì)重大危險(xiǎn)源 進(jìn) 行監(jiān)控，未對(duì)存在的重大隱患 進(jìn) 行排查整改消除。 尤其 是 2023年 發(fā) 生多起火災(zāi) 事故 后，沒有認(rèn)真 吸取 教訓(xùn)，加強(qiáng)消防安全工作和徹底整改存在的 事故 隱患。 （三） 事故 性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉林省長(zhǎng)春市寶源豐禽業(yè)有限公司 “63”特別重大火災(zāi)爆炸事故 是一起生產(chǎn)安全 責(zé)任事故 。 ★ 對(duì) 事故的有關(guān)責(zé)任 人員及責(zé) 任 單位的處理建議 （一）因在 事故 中死亡、 免 予追究 責(zé)任 人員 蔣鐵鈾，寶源豐公司工廠廠長(zhǎng)，工廠生產(chǎn)管理負(fù)責(zé)人。沒有認(rèn)真履行《消防法》、《安全生產(chǎn)法》等 規(guī) 定的消防安全職責(zé)。未建立安全生產(chǎn)責(zé) 任制度，沒有有 效 的安全防護(hù)制度措施，未開展安全檢查；未對(duì)員工開展基本的應(yīng)急避險(xiǎn)常識(shí)教育，未組織開展應(yīng)急疏散逃生演練，對(duì) 事故發(fā) 生負(fù)有責(zé) 任 。 周紹巖，寶源豐公司工廠動(dòng)力部主 任 ，工廠生產(chǎn)車間 電 氣管理負(fù)責(zé)人。沒有認(rèn)真履行《消防法》、《安全生產(chǎn)法》等 規(guī)定 的消防安全職責(zé)，未按 規(guī)定 對(duì) 電 氣線路及設(shè)備 進(jìn)行 檢查、維護(hù)、檢測(cè)，對(duì) 事故 的 發(fā)生 負(fù)有責(zé) 任 。 賈鐵金，遼寧大河重鋼工程有限公司董亊。 2023年至 2023年 任 遼寧大河重鋼工程有限公司總經(jīng)理。介紹寶源豐公司 違規(guī) 借用長(zhǎng)春建工集團(tuán)施工資質(zhì)辦理建設(shè)手續(xù)；組織人員 進(jìn)行 寶源豐公司項(xiàng)目鋼 架 部分施工 分 派 給 公司內(nèi)部無(wú)資質(zhì)人員為寶源豐公司項(xiàng)目做了項(xiàng)目設(shè)計(jì)， 違規(guī) 掛靠到遼寧紡織工業(yè)非織造布技術(shù)開 發(fā) 中心辦理手續(xù)；參與寶源豐公司項(xiàng)目 違規(guī)變 更阻燃材料。6月 20日被批準(zhǔn)逮捕。 劉升，長(zhǎng)春建工集團(tuán)職工。聯(lián)系經(jīng)辦與寶源豐公司簽訂施工合同， 違規(guī) 借用長(zhǎng)春建工集團(tuán)資質(zhì)為寶源豐公司項(xiàng)目辦理施工手續(xù)的亊項(xiàng)， 從 中提 取管理費(fèi)。 6月 20日被批準(zhǔn)逮捕。 劉振江，中共黨員， 2023年 7月 任 長(zhǎng)春建工集團(tuán)吉關(guān)管理公司經(jīng)理，2023年 3月病休。經(jīng)劉振江同意，寶源豐公司項(xiàng)目借用長(zhǎng)春建工集團(tuán)資質(zhì)簽訂工程施工承包合同，辦理了 相關(guān) 建設(shè)手續(xù)。 6月 20日被批準(zhǔn)逮捕。 張新明，無(wú)業(yè)。聯(lián)系經(jīng)辦寶源豐公司 違規(guī) 掛靠瑞城監(jiān)理公司，簽訂監(jiān)理合同，辦理 相關(guān) 手續(xù)等亊項(xiàng)。代表瑞城監(jiān)理公司對(duì)寶源豐公司項(xiàng)目建設(shè) 進(jìn)行監(jiān)理，同時(shí)代表寶源豐公司 進(jìn)行 技術(shù)管理， 從 雙方領(lǐng) 取 報(bào)酬。 6月 20日被批準(zhǔn)逮捕。 姚改政，中共黨員，寶源豐公司綜合辦公室主 任 ，分管生產(chǎn)工廠以外的消防、安全工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)方面的職責(zé)，未協(xié)助公司負(fù)責(zé)人建立 并 層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé) 任 制，使公司安全管理混亂。 6月 20日被批準(zhǔn)逮捕。 冷雪飛，寶源豐公司保衛(wèi)科長(zhǎng)，已因涉嫌偽造證據(jù)罪， 6月 20日被批準(zhǔn)逮捕。 呂彥東，中共黨員，長(zhǎng)春市消防支隊(duì)凈月消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)，原德惠市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)。 2023年 6月 24日，因涉嫌濫用職權(quán)罪被德惠市檢察院立案?jìng)刹?并 采 取 刑亊拘留強(qiáng)制措施。 6月 27日被報(bào)捕。 劉貴財(cái)，中共黨員，長(zhǎng)春市消防支隊(duì)榆樹大隊(duì)參謀，原德惠市公安消防大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)。 2023年 6月 24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案?jìng)刹?并 采 取 刑亊拘留強(qiáng)制措施。 6月 27日被報(bào)捕。 1高偉，中共黨員，德惠市公安消防大隊(duì)防火參謀。 2023年 6月 24日，因涉嫌濫用職權(quán)罪被德惠市檢察院立案?jìng)刹?并 采 取 刑亊拘留強(qiáng)制措施。 6月27日被報(bào)捕。 1蘭天，中共黨員，長(zhǎng)春市消防支隊(duì)農(nóng)安消防大隊(duì)參謀，原德惠市公安消防大隊(duì)防火參謀。 2023年 6月 24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案?jìng)刹?并 采 取 刑亊拘留強(qiáng)制措施。 6月 27日被報(bào)捕。 1趙震，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮(zhèn)派出所所長(zhǎng)。 2023年 6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長(zhǎng)春市高新區(qū)檢察院立案?jìng)刹?并采 取 刑亊拘留強(qiáng)制措施。 6月 27日被批準(zhǔn)逮捕。