社區(qū)服務(wù)表格（ppt58頁)-文庫吧
2025-02-28 12:23 本頁面
【正文】 表 4 社區(qū) 年外出返回兒童登記表 外出時間 兒童姓名 性別 出生時間 父親姓名 母親姓名 原地址 聯(lián)系電話 外出地 返回時間 接種情況 體檢情況 1/26/2023 17 表 5 社區(qū) 年死亡登記表 死亡時間 姓名 性別 出生時間 地址 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 根本死亡原因 診斷單位 備注 1/26/2023 18 表 6 社區(qū)外來人口基本情況登記表 序號 姓名 性別 出生年月 婚姻 工作單位 職業(yè) 外來時間 戶口地址 現(xiàn)地址 聯(lián)系電話 房東姓名 1/26/2023 19 二 、 傳染病疫情信息報告 ? 傳染病報告卡 —— 傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)報告 ? 傳染病登記簿： 要求包括病名、登記日期、患者姓名（ 14歲及 14歲以下兒童還需填家長姓名）、 性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、工作單位（學?；蛲杏讬C構(gòu)名稱）、發(fā)病時間、診斷時間、報告時間、訂正時間、填卡類型、實驗室檢測結(jié)果、報卡醫(yī)師等。 1/26/2023 20 三、免疫規(guī)劃的信息收集報告 ? 可詳見《預(yù)防接種工作規(guī)范》 ? 浙江省免疫規(guī)劃信息化管理系統(tǒng) 內(nèi)容包括生物制品管理、兒童帳冊及變遷管理、疫苗預(yù)約管理、疫苗接種管理和接種后報表管理 07歲兒童免疫規(guī)劃服務(wù)記錄表 ，見表 7 0～ 3歲兒童隨訪服務(wù)記錄表 ，見表 8 1/26/2023 21 接種證號 兒童姓名 性別 出生時間 父母親姓名 地址 聯(lián)系電話 變遷情況 免疫規(guī)劃查漏補種記錄 表 7 社區(qū) 07歲兒童免疫規(guī)劃服務(wù)記錄表 1/26/2023 22 母親姓名 聯(lián)系電話 兒童姓名 性別 出生時間 隨訪催檢日期 是否聽力篩查 是否新生兒疾病篩查 42 －56 天 3個月 6個月 9個月 12個月 1.5歲 2歲 2.5歲 3歲 表 8 社區(qū) 0～ 3歲兒童隨訪服務(wù)記錄表 1/26/2023 23 四、結(jié)核病防制信息收集報告 ? 結(jié)核病患者管治隨訪服務(wù)記錄表，見表 9 ? 肺結(jié)核未到位病例追蹤記錄表 ，見表 10 ? 肺結(jié)核涂陰病例追蹤隨訪表 ，見表 11 ? 新發(fā)肺結(jié)核病人治療情況表 ，見表 12 ? 肺結(jié)核病人家庭義務(wù)督導員培訓登記表 ，見表 13 1/26/2023 24 表 9 結(jié)核病患者管治隨訪服務(wù)記錄表 檔案號 姓名 性別 年齡 聯(lián)系電話 初診日期 診斷 家庭督導人員 隨訪日期 隨訪情況記錄（包括服藥、藥物反應(yīng)、復(fù)查等情況） 處 理 意 見 病人簽名 注：首先把基線摸出的結(jié)核病人全部登記入表；以后發(fā)現(xiàn)新病人及時登記并報告防疫醫(yī)生。責任醫(yī)生按要求對結(jié)核病人強化期半個月訪視 一次，繼續(xù)期每個月訪視一次，每次訪視情況記錄此表并把訪視情況報告防疫醫(yī)生，由防疫醫(yī)生把訪視情況記錄在結(jié)核病人檔案表上。 如病人外出，應(yīng)注明外出的具體地址。 1/26/2023 25 表 10 肺結(jié)核未到位病例追蹤記錄表 追蹤時間 病人姓名 性別 年齡 地 址 電話 診斷 未到位原因 被追蹤者簽名 到位時間 備注 1/26/2023 26 表 11 _____ 年肺結(jié)核涂陰病例追蹤隨訪表 追蹤時間 病人姓名 登記號 性別 年齡 地 址 電 話 開始服藥時間 追蹤事項 未復(fù)診原因 被追蹤者簽名 到位時間 備 注 1/26/2023 27 表 12 _____ 年新發(fā)肺結(jié)核病人治療情況表 序號 首診日期 病人姓名 性別 年齡 地址 聯(lián)系 電話 取藥時間 查痰時間 備注 1/26/
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