【正文】 統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式， 打印字跡清楚易認，符合病歷保存期限及復印要求。 ★ 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄 入打印并簽名的病歷不得修改。 2023年版《處方管理辦法》 ★ 處方格式由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，由省、自治區(qū)、直轄市 衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機構按照規(guī)定的 標準和格式印制。 ★ 處方書寫應當符合下列規(guī)則：患者一般情況、臨床診 斷填寫清楚、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏? 限于一名患者的用藥。字跡清楚，不得涂改；如需修 改，應當在修改處簽名并注明修改日期。 合 格 處 方 A、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。 B、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日齡、月齡，必要時要注明體重。 C、西藥和中藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，重要飲片應當單獨開具處方。 合 格 處 方 D、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^ 5種藥品。 E、中藥飲片處方的書寫，應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。 F、藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名 。 合 格 處 方 G、除特殊情況外，應當注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。 H 、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。 合 格 處 方 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定計量單位：重量用克 (g)、毫克 (mg)、微克 (ug)、納克 (ng)為單位；容量以升 (L)、毫升 (mL)為單位；國際單位 (IU)、單位 (U)；中藥飲片以克為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏劑及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。 合 格 處 方 處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。 2023年版《病歷書寫規(guī)范》門診日志和 檢驗檢查申請單標準 ★ 門診日志記錄應客觀真實的反應門診診療的總體情況：包括：患者就診時間、姓名、性別、診斷、轉歸等內容。 ★ 檢驗檢查申請單要求項目包括：姓名、性別、年齡、診斷 或申請目的、檢查項目、申請人簽名。 門診日志與檢驗申請單 填寫時文字工整，字跡清楚，表述準確，出現(xiàn)錯時應 當用雙劃線在錯字上，保留原有記錄清楚可辨。 計算機上生成的門診日志和檢驗檢查申請單 包含上述項目且不能空項，不需要打印。 （ 二）、 護理質量 （醫(yī)療質量） ★ 指標編號： ★ 指標意義： ★ 醫(yī)療護理工作直接為人類的健康服務，護理質量 更能反應出質量就是生命的內涵，護理質量管理 是護理管理的根本任務。 護 理 質 量 指 標 解 釋 就社區(qū)衛(wèi)生服務中心而言，護理質量管理重點在于嚴格執(zhí)行查對制度，規(guī)范輸液管理。 查對制度的主要內容包括三查八對一注意，即：操作前查、操作中查、操作后查；八對：患者床號、姓名、藥品名稱、劑量、濃度、用法、時間、有效期；注意觀察用藥后的反應。 。 指標解釋 數(shù)據(jù)獲取辦法：現(xiàn)場查看。 護理質量管理 查對制度：三查八對一注意，即：操作前查、操作中查、操作后查；查患者床號、姓名、藥品名稱、劑量、濃度、用法、時間、有效期；注意觀察用藥后的反應 規(guī)范輸液管理 護理質量評分標準 ★ 分值： 15 分 ★ 發(fā)現(xiàn) 1 人未執(zhí)行查對制度扣 3 分 ★ 發(fā)現(xiàn) 1 個輸液病人無輸液記錄卡扣 7 分 ★ 無巡視記錄扣 5 分，扣完為止。 （三）、檢驗質量 （醫(yī)療質量） ★ 指標編號： ★ 指標意義： ★ 醫(yī)學檢驗是現(xiàn)代醫(yī)學不可缺少的組成部分，醫(yī)學檢驗 質量直接影響著醫(yī)療工作的整體水平。影響檢驗質量 的因素很多，如規(guī)章制度、操作規(guī)程以及人的因素， 因此加強醫(yī)學檢驗質量控制管理至關重要。 數(shù)據(jù)獲取辦法：現(xiàn)場查看檢驗試劑和質控臺帳等材料。 指標解釋 各項檢驗試劑質量 檢驗試劑的保存、使用、試劑標識清楚 實驗室室內質控工作 人員管理制度 設施與設備管理、儀器及試劑管理制度 分析前質量管理、分析質量管理、分析后質量管理 記錄管理、報告管理制度 安全管理、信息管理、患者隱私保護制度 技術分級管理制度 檢驗質量評分標準 ★ 分值： 10分 ★ 一項不符合要求扣 5分 （四）、院內感染 （醫(yī)療質量） 醫(yī)院內感染伴隨醫(yī)院的建立而相依并存。醫(yī)院內感染不僅造成患病率增加，而且增高死亡率，給病人生命健康和經濟上造成損失。醫(yī)院內感染管理是醫(yī)院管理的重要內容。為使醫(yī)療機構內的病人、工作人員和社會人群不受環(huán)境有害因素的傷害，提高醫(yī)療效果，保護人民群眾健康，應加強醫(yī)院內感染的檢測、預防和控制。 院 內 感 染 就社區(qū)衛(wèi)生服務中心而言，醫(yī)院內感染管理的重點在以下四方面，即一次性醫(yī)療物品的管理落實情況；醫(yī)療廢棄物處理和規(guī)范情況；消毒隔