ckd中丙型肝炎預(yù)防、診斷、評估和治療的指南解讀-文庫吧
2025-02-26 10:27 本頁面
【正文】 如果血液透析中心新出現(xiàn)的 HCV感染被疑為醫(yī)院感染所致 ，對該中心的其他患者進行及時檢測有利于發(fā)現(xiàn) HCV的流行 ，從而有利于患者的及時治療 ， 改善預(yù)后 。 ? EIA檢測陽性而高敏 NAT檢測陰性的患者提示已經(jīng)痊愈 ， 或NAT假陰性 ， 罕見的原因是間斷陽性或低水平病毒血癥 。 為防止漏診 ， EIA檢測陽性而高敏 NAT檢測陰性的患者建議復(fù)查 。 指南 1——小結(jié) ? 對于 HCV高流行的血透中心 ， 應(yīng)該保證每一個患者均進行過一次 NAT法檢測 （ 一些 EIA法檢測陰性的病人實際上HCV RNA是陽性的 ） 。 ? 急診透析的可疑 HCV感染患者 ， 如果沒有既往 NAT檢測的記錄 ， 在進入透析前必須進行 NAT檢測 。 ? EIA陰性的患者一旦因為有危險因素改變 ， 或暴露于 HCV感染高危狀態(tài)時 ， 應(yīng)該進行 NAT檢測 。 ? 來自 HCV患病率低的透析中心 、 低患病率的地區(qū)和國家的患者以及低危感染人群應(yīng)該進行 EIA檢測 。 指南 2——CKD患者 HCV感染的治療 ? 盡管 CKD患者 HCV感染的發(fā)生率較一般人群高 ， 但迄今為止所有關(guān)于 HCV治療的大型 RCT研究均將CKD患者排除在外 ， 所以對于 CKD患者抗病毒治療的適應(yīng)癥及治療的安全性 、 有效性并沒有完全確定 。 ? 本指南是根據(jù) CKD患者 HCV感染治療的現(xiàn)有研究結(jié)果制定的 ， 其中也參考了非 CKD患者 HCV感染治療的內(nèi)容 。 指南 2——CKD患者 HCV感染的治療 ? 以干擾素為基礎(chǔ)的治療方法在不同的研究中千差萬別 ， 使得它們之間的比較非常困難 。 因此 ， 借鑒非 CKD患者 HCV感染治療的成熟經(jīng)驗非常重要 。 指南 2——CKD患者 HCV感染的治療 ? 感染 HCV的 CKD患者的抗病毒藥物治療評價 ? 建議對感染 HCV的 CKD患者進行抗病毒治療評價 。 （ 弱 ） ? 對于 CKD患者 HCV感染治療方法的選擇應(yīng)該以肝臟組織學(xué)改變 、年齡 、 并發(fā)癥及對治療的耐受性為基礎(chǔ) 。 ? NIH早在 2023年的共識指出 ， 對于 HCV感染患者在治療之前進行肝活檢并非必需 。 這個指南認為只有對 HCV基因型為 4型的患者 ， 需要進行肝活檢 ， 而對于基因型為 3型的患者 ， 不必進行肝活檢 ， 因為這些病人對治療的反應(yīng)性很高 （ 在 80%以上 ） 。 必需指出的是 ， 這些研究中研究對象是排除了 CKD患者的 。 因此 ， 這些原則用于 CKD患者只能作為參考 。 指南 2——CKD患者 HCV感染的治療 ? 建議根據(jù)抗病毒治療的潛在益處和危險性決定是否治療和如何治療 ， 這些潛在的益處和危險性包括預(yù)期的生存期 、 是否需要腎移植以及可能發(fā)生的并發(fā)癥 。 （ 弱 ） ? 成功的治療可能帶來的益處有：延緩肝臟疾病的進展和減少 HCV患者移植以后的并發(fā)癥 。 ? 然而 ， 因為 HCV感染并無明顯癥狀 ， 對于由于并發(fā)癥 （ 如心血管并發(fā)癥 ） 預(yù)計的生存時間不足 5年的患者 ， 特別是對肝活檢無廣泛纖維化的患者 ， 不建議抗 HCV治療 。 ? 研究表明 ， 以干擾素為基礎(chǔ)的抗病毒治療對于維持性血液透析患者持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答 （ SVR） 尚可 ， 但總體效果并不理想 。 ? 維持性血液透析患者對干擾素的耐受性不能非 CKD患者 。 而且對于 IFN的副作用 ， 維持性血液透析患者表現(xiàn)與一般患者不同 。 對于 CKD患者 ， 除感冒樣癥狀外 ， 其他導(dǎo)致 IFN治療中斷的副作用包括神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的異常 。 ? 對于治療的反應(yīng)性 ， 三分之一的維持性血液透析患者達到 SVR， 而非 CKD患者 ， 1型達到 SVR的比例為 42~46%。 3型為 76~82%。 指南 2——CKD患者 HCV感染的治療 ? CKD患者 （ 腎移植受者除外 ） 發(fā)生急性 HCV感染時 ，不建議給予 12周以上的觀察期來判定是否會出現(xiàn)自發(fā)病毒清除 ， 而應(yīng)立即開始抗病毒治療 。 （ 弱 ） ? 本條指南的強度等級很低 。 原始支撐材料來源于維持性血透患者在透析過程中發(fā)生感染 。 ? 透析患者急性 HCV感染的相關(guān)資料很少 。 最近有報道 ， HCV RNA自發(fā)永久清除率為 5~30%。 急性 HCV感染后 HCV RNA的清除發(fā)生于 12周后 ， 在 12月之后仍保持 SVR。 目前的研究提示透析患者 SVR較一般人群 （ 50%） 低 。 指南 2——CKD患者 HCV感染的治療 ? 建議對 HCV感染的腎移植患者進行治療 （ 見指南 4部分 ） 。 （ 弱 ） ? HCV感染的腎移植受者移植腎生存期和壽命均低于未感染者 。 ? 腎移植后血清抗 HCV陽性的患者易合并急性腎炎 、 移植腎臟HCV相關(guān)性腎炎和慢性移植物腎病 。 ? 因為易發(fā)生這些肝外并發(fā)癥 ， HCV感染的腎移植處理與未感染者不同 。 對于 HCV感染的 CKD患者即使肝活檢提示肝臟病變沒有達到需要抗病毒治療的程度 ， 也推薦開始抗病毒治療 。 指南 2——CKD患者 HCV感染的治療 ? 對于 HCV感染的腎移植受者 ， 以干擾素為基礎(chǔ)的治療易導(dǎo)致移植物排斥 （ 包括纖維淤膽性肝炎及危及生命的血管炎 ） ， 建議僅僅在治療益處明確超過這些不良后果時給予治療 。 （ 弱 ） ? 移植腎功能障礙或喪失是移植后 IFN治療常見的并發(fā)癥 。 ? 抗病毒治療的中斷最常見的原因與 IFN誘導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)有關(guān) ，這種排斥反應(yīng)常是糖皮質(zhì)激素抵抗型的 ， 而且損傷不可逆 。 有報道 IFN單一或聯(lián)合 （ 利巴韋林 ） 治療后發(fā)生移植排斥反應(yīng) 。 美國肝病學(xué)會 （ AASLD）
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