【正文】 事故 ? 2023年 7月 17日，在滬東中華造船 (集團(tuán) )有限公司船塢工地，由上海電力建筑工程公司等單位承擔(dān)安裝的龍門起重機(jī)，在吊裝主梁過程中，發(fā)生倒塌事故，造成 36人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 8000多萬元。 ? 事故發(fā)生經(jīng)過 ? 2023年 7月 17日早 7時，施工人員按專業(yè)人員布置，通過陸側(cè)（遠(yuǎn)離黃浦江一側(cè)）和江側(cè)（靠近黃浦江一側(cè)）卷揚(yáng)機(jī)，先后調(diào)整剛性腿的兩對內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩。放纜時，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時，通過調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏，直至恢復(fù)原狀態(tài)。通過 10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松馳狀態(tài)。此后，又使用相同方法，和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松，調(diào)整為完全松馳狀態(tài)，約 7時 55分，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時，測量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，同時還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。 事故造成 36人死亡， 2人重傷， 1人輕傷。 直接經(jīng)濟(jì)損失 8000多萬元。 ? 事故原因分析 ? 1．剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡是事故的直接原因 造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。 2．施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因 施工現(xiàn)場指揮張海平，在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中的規(guī)定，未按程序編制修改書面作業(yè)指令和逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。 ? 3．吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因 施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗(yàn)算資料不規(guī)范、不齊全；對主梁提升時，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過程，更無定量的控制要求和操作要領(lǐng)。 吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn)，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。 4．施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴(kuò)大的原因 ? 一是施工現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)不力。 二是安全措施不具體、不落實(shí)。未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對有關(guān)規(guī)定進(jìn)行具體落實(shí)。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實(shí)。 綜上所述，滬東“ 717”特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的現(xiàn)場管理而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。 ? 我省近年來最大的一起建筑生產(chǎn)安全事故 ? 延吉市原白馬江舊樓“ ”坍塌事故 ? 2023年 4月 26日 10時 55分，延吉市局子街 15號原白馬江舊樓發(fā)生重大坍塌事故，造成 5人死亡、 7人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約 200萬元。 ? 今年以來，最大的一起施工生產(chǎn)安全事故是公主嶺域塔吊倒塌事故。死亡 3人。外地企業(yè)在我省施工。 ? 我省建筑施工生產(chǎn)安全事故的主要特點(diǎn)： ? 一是從事故發(fā)生的時間來看，季節(jié)性很明顯。事故多發(fā)生在建筑施工的旺季，春夏秋。 10月份。冬季停工，沒有事故發(fā)生。幾乎每年的 3－ 4月份，發(fā)生第一起建筑施工事故。因?yàn)榻鈨鰟傞_工帶來的一系列因素所致。 ? 二是從事故發(fā)生的類型來看，主要集中在四種類型：高處墜落，占 33%，坍塌占 13%，觸電 13%，機(jī)械傷害 13%。 ? 三是從事故中死者的身份來看，大多數(shù)是農(nóng)民工、臨時工。從主觀上說，這些工人自我保護(hù)意識淡漠；從客觀上說，生產(chǎn)經(jīng)營單位給他們提供的安全培訓(xùn)、勞動保護(hù)條件和工作環(huán)境都比較差。 ? 建筑領(lǐng)域的主要法規(guī)： ? 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)條例》 ? 《建設(shè)施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置用專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》（建質(zhì)［ 2023］91號） ? 要求建筑施工企業(yè)，特級資質(zhì)不少于 6人、一級資質(zhì)不少于 4人、二級和三級資質(zhì)以下企業(yè)不少于 2人； ? 土木工程、線路管道、設(shè)備安裝工程， 5000萬元以下工程不少于 1人、 5000萬－ 1億元工程不少于 2人、 1億元以上的工程不少于 3人。 ? 建筑工程、裝修工程， 1萬平方米以下的工程不少于 1人、 1萬－ 5萬平方米的工程不少于 2人、5萬平方米以上的工程不少于 3人，且按專業(yè)配備專職安全生產(chǎn)管理人員。 ? 主要工作： ? 受政府委托牽頭處理建筑施工企業(yè)的生產(chǎn)安全事故。 ? 與建設(shè)部門聯(lián)合進(jìn)行建筑領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項整治等安全生產(chǎn)工作。 ? 總體：指導(dǎo)、協(xié)調(diào)與監(jiān)督。 ? 主要問題： ? 我省固定資產(chǎn)投資大幅度增長， 2023年，全省固定資產(chǎn)投資完成 ，增長 %，增速位居全國第 3位。這就加大了建筑施工安全生產(chǎn)工作的壓力。 2023年，固定資產(chǎn)投資還要大幅度增長，我們努力夫支持配合建筑部門做好工作。 ? ?消防 ? 消防是一個領(lǐng)域。 ? 主要指標(biāo)： ? 2023年全省發(fā)生火災(zāi)事故 11610起，同比減少 3883起，下降 %；死亡 28人，同比少死亡 45人，下降 %；傷 9人，同比減少 32人，下降 %。 ? 火災(zāi)事故死亡人數(shù)占各類事故死亡總?cè)藬?shù) 2318的百分比為 1%。很小。 ? 我省火災(zāi)的規(guī)律和特點(diǎn) ? 一是，城鄉(xiāng)居民住宅火災(zāi)中死亡人員較多。 ? 24起亡人火災(zāi)中，城鄉(xiāng)居民住宅亡人火災(zāi)占亡人火災(zāi)起數(shù)的%。 ? 二是秋冬季亡人火災(zāi)多發(fā)。 ? 從火災(zāi)發(fā)生時間上看，去年秋、冬季 ( 1 12月 )發(fā)生火災(zāi) 6512起，占火災(zāi)總起數(shù)的 %。亡人火災(zāi)主要發(fā)生在秋、冬季。秋、冬季發(fā)生亡人火災(zāi) 18起，占亡人火災(zāi)起數(shù)的 75%。 75%25%0%亡人火災(zāi)發(fā)生的季節(jié)特點(diǎn) 多數(shù)發(fā)生在秋季和冬季 ? 三是生產(chǎn)事故（電氣火災(zāi)）、吸煙、用火不慎和玩火是人員傷亡的主要原因。 ? 去年發(fā)生的火災(zāi)中，以下火災(zāi)占較大比例，生產(chǎn)事故（電氣火災(zāi)） 1643起，占總起數(shù)的 %；用火不慎火災(zāi) 2751起，占總起數(shù)的 %；吸煙引起火災(zāi) 1807起，占總起數(shù)的 %；玩火引起火災(zāi) 1018起，占總起數(shù)的 %。 電氣火災(zāi)14%用火不慎24%吸　煙16%玩　火9%其　它37%火災(zāi)原因分析 ?死傷人員火災(zāi)也多發(fā)生在以上火災(zāi)中。 ? 四是老人、兒童死亡、弱勢群體死傷比例較大。 ? 去年發(fā)生的亡人火災(zāi)中，老人死亡 9人，兒童死亡 8人，占總亡人數(shù)的 %。 ? 主要事故分析： ? 近幾年來，省內(nèi)最大的一起，吉林市中百商廈火災(zāi)事故。 ? ? 2023年 2月 15日 11時許，吉林省吉林市中百商廈發(fā)生特大火災(zāi)，大火于當(dāng)日 15∶ 30時被撲滅?；馂?zāi)造成 54人死亡（遼源中心醫(yī)院 37人死亡）， 70人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 426萬元。 ? 經(jīng)國務(wù)院調(diào)查組技術(shù)專家組勘察確定，火災(zāi)系中百商廈偉業(yè)電器行雇工于洪新，于當(dāng)日 9時許向 3號庫房送包裝紙板時，將嘴上叼著的香煙掉落在倉庫中，引燃地面上的紙屑紙板等可燃物引發(fā)的。 ? 存在的問題 ? 中百商廈： ? 一是 沒有按照《消防法》規(guī)定和《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》（公安部令第 61號）要求，認(rèn)真落實(shí)自身消防安全責(zé)任制，消防安全法律責(zé)任主體意識不強(qiáng)，沒有依法履行消防安全管理職責(zé)?；馂?zāi)發(fā)生后，沒有及時報警，也沒有在第一時間組織人員疏散。 ? 二是 沒有認(rèn)真履行《消防法》第十四條明確的組織防火檢查、及時消除火災(zāi)隱患等消防安全職責(zé)。對于當(dāng)?shù)毓蚕啦块T查出的違章搭建倉房等火災(zāi)隱患，沒有按要求拆除。 ? 三是 沒有按照《消防法》有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真組織開展對從業(yè)人員的消防安全宣傳教育和培訓(xùn)，員工消防法制觀念淡薄，消防安全意識較差，缺乏防火、滅火常識和自防自救基本技能，致使符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的消防設(shè)施配備沒有充分發(fā)揮作用。 ? 四是 雖有滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，但沒按《消防法》規(guī)定組織開展滅火和應(yīng)急疏散演練。 ? 公安消防部門： ? 一是 督促整改不到位。該商廈和其倉房相通的 10扇窗戶有 4扇尚未封堵，當(dāng)?shù)毓蚕啦块T進(jìn)行復(fù)查時，因倉庫內(nèi)貨物遮擋沒能發(fā)現(xiàn)，檢查不細(xì)。 ? 二是 對依法履行消防安全監(jiān)督職責(zé)、落實(shí)消防安全責(zé)任制等檢查指導(dǎo)不力。 ? 三是 當(dāng)?shù)毓蚕啦块T文書檔案資料管理不規(guī)范，基礎(chǔ)工作薄弱。 ? 近幾年來，全國最大的一起： ? 深圳舞王俱樂部 920火災(zāi)事故。 ? 9月 20日 23時許，深圳市龍崗區(qū)龍崗街道龍東社區(qū)舞王俱樂部發(fā)生一起特大火災(zāi)。造成 44 人死亡（包括 5名香港人）， 87人受傷。 ? 事故直接原因，演員的焰火槍，燒著了天花板。 ? 全面分析，主要有五個方面的原因： ? 一是人員過于擁擠。著火大廳面積約 700多平方米，當(dāng)晚來到舞王俱樂部的消費(fèi)人員至少有 400多人，加上工作人員，大廳內(nèi)聚集了近 500人。火災(zāi)發(fā)生時舞臺正進(jìn)入表演高潮時刻，高度聚集的人員根本不可能在短時間內(nèi)散開。 ? 二是火勢發(fā)展迅猛超出想象。在舞臺表演過程中，演員使用道具槍 15秒后有觀眾發(fā)現(xiàn)起火， 30秒后火勢迅猛蔓延，濃煙迅速籠罩整個大廳， 1分鐘后全場斷電，許多進(jìn)入該場所消費(fèi)的人員還沒反應(yīng)過來，就已被困在黑暗和有毒煙霧包圍之中。 ? 三是煙霧濃、毒性大。該場所采用了大量吸音海綿裝修，海綿屬于聚氨酯合成材料，燃點(diǎn)低、發(fā)煙大，燃燒產(chǎn)物毒性強(qiáng)。海綿燃燒后生成大量的二氧化碳、一氧化碳、氰化氫、甲醛等煙霧，給火場被困人員造成了致命的災(zāi)難，也給消防救援人員設(shè)置了嚴(yán)重的障礙。 消防專家認(rèn)為，當(dāng)空氣中的氰化氫濃度達(dá)到萬分之二點(diǎn)七時，足以讓人立即死亡；當(dāng)空氣中的一氧化碳濃度達(dá)到百分之一時，可以讓人在一分鐘內(nèi)死亡。而實(shí)際上海綿燃燒還會產(chǎn)生煙塵，這些煙塵被人體吸入后會直接引起呼吸道的機(jī)械阻塞，使人體肺部呼吸面減少，再加上火災(zāi)中熱輻射及火焰對人體的灼傷，人們的恐慌心理以及多種有毒氣體對人體的作用，缺氧等因素，導(dǎo)致人群在火災(zāi)中死亡就不可避免。 ? 四是組織疏散混亂。火災(zāi)發(fā)生后，在很短的時間內(nèi)舞王俱樂部整層樓宇電路中斷，著火一分多鐘后現(xiàn)場即陷入一片漆黑。由于人群極度恐慌，現(xiàn)場又缺乏有組織的人員疏散引導(dǎo)，加上酒吧大廳吧臺桌椅設(shè)置密集，幾百名客人同時涌向主出入口正門方向逃生，造成了嚴(yán)重的擁擠和踩踏?，F(xiàn)場工作人員雖有人拿滅火器滅火，但沒有采取有效措施及時組織引導(dǎo)客人疏散。 ? 五是消費(fèi)人員缺乏自救逃生知識。許多消費(fèi)者在發(fā)現(xiàn)舞臺上方冒煙之后，仍在觀望，沒有立即撤離場所。當(dāng)場內(nèi)濃煙彌漫后，也沒有采取濕布捂住口鼻等自救措施，以減輕有毒煙霧造成的傷害。 據(jù)統(tǒng)計，在此次火災(zāi)的 59名傷員當(dāng)中， 48名均為吸入性損傷，其余為燒傷和踩踏傷。被消防隊員救出的部分傷員中，就有因使用啤酒淋濕衣衫捂鼻最終獲救的成功個案。 同時，由于不熟悉消防通道位置，許多客人涌向來消費(fèi)時的正門通道樓梯，僅有數(shù)十人從其他消防安全出口逃生。在這次事故中，舞王俱樂部工作人員由于熟悉逃生通道位置，從后門消防通道撤離， 100多名員工無一死亡。 ? ? 主要法規(guī)： ? 中華人民共和國消防法（修訂） ? 火災(zāi)等級 2023年調(diào)整，按死亡人數(shù)計算，火災(zāi)等級與生產(chǎn)安全事故等級相同。 ? 我們在這個領(lǐng)域主要工作： ? 參與處理重特大火災(zāi)事故。 ? 與公安消防部門聯(lián)合進(jìn)行消防安全專項整治等安全生產(chǎn)工作。 ? 指導(dǎo)、協(xié)調(diào)與監(jiān)督。 三、部分無主管部門行業(yè)的 基本情況和主要特點(diǎn) ? 無主管部門 ? 主要涉及 5個：輕工、機(jī)械、煙草、紡織、貿(mào)易。 ? （一）主要特點(diǎn)： ? 一是，重特大事故不多，一般事故不斷。 ? 在以上 5個行業(yè)中，重特大生產(chǎn)安全事故雖然有，但，不多。到目前為止，只有發(fā)生在商場，火災(zāi)。從省內(nèi)來看，吉林市中百商廈這一起。從全國來看，也是如此。其他幾個行業(yè)（冶金除外），所發(fā)生的，都是一次死亡 1－ 2人的一般生產(chǎn)安全事故。特別是煙草行業(yè)，有時在一年之內(nèi)，全國竟然沒有死亡事故。而且，煙草