【正文】 able policy) 允許 保險(xiǎn)人 在保單規(guī)定的某些日期（如保單周年日或任何保費(fèi)到期日）拒絕續(xù)保。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 有條件續(xù)保條款 (conditionally renewable policy) 規(guī)定保險(xiǎn)人只能根據(jù)保單載明的一個(gè)或多個(gè)特定原因拒絕續(xù)保，但不能與被保險(xiǎn)人的健康狀況有關(guān)。 被保險(xiǎn)人的 年齡 和 職業(yè) 狀況通常是保單所列明的拒保理由。有條件續(xù)保條款賦予保險(xiǎn)人提高保險(xiǎn)費(fèi)率的權(quán)利。 例如個(gè)人殘疾收入保險(xiǎn)可以規(guī)定，只有在被保險(xiǎn)人達(dá)到約定年齡之前或從事有償職業(yè)退休之前，保險(xiǎn)人才續(xù)保該保單。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 保證續(xù)保 條款 (guaranteed renewable policy) 規(guī)定只要被保險(xiǎn)人按期繳付保費(fèi)，在被保險(xiǎn)人達(dá)到約定年齡之前保險(xiǎn)人必須續(xù)保保單。 多數(shù)保證續(xù)保保單允許在被保險(xiǎn)人達(dá)到 60歲、 65歲甚至更高的年齡之前進(jìn)行續(xù)保，但在每次續(xù)保之前，保險(xiǎn)人有權(quán)對(duì)同類保單組提高保險(xiǎn)費(fèi)率。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 不可撤銷 條款 ( noncancellable policy) 保證可以續(xù)保直至被保險(xiǎn)人達(dá)到保單約定的限定年齡，保險(xiǎn)人不得以任何理由增加保險(xiǎn)費(fèi)率。 殘疾收入保險(xiǎn)通常是不可撤銷保單，而醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)很少是不可撤銷的保單。 不可撤銷保單保險(xiǎn)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)較大，費(fèi)率也較高。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 既存狀況條款： ? 該條款規(guī)定，在保單生效的約定期間內(nèi)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的既往病癥不給付保險(xiǎn)金。 ? 保單生效的約定期間：保單生效 2年內(nèi)。 ? 既往病癥：是指在保單簽發(fā)之前被保險(xiǎn)人就 已患有 ，但卻 未在投保單中如實(shí)告知 的疾病或傷殘。 ? 意義：有助于抑制被保險(xiǎn)人的逆向選擇。 ? 既存狀況條款與不可抗辯條款的比較： 同點(diǎn)： 都與投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的健康狀況不實(shí)告知有關(guān)。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 區(qū)別： 不可抗辯條款：針對(duì) 重大不實(shí)告知 的病癥； 既存狀況條款：針對(duì)的不實(shí)告知的事實(shí) 屬于小事 ，如被保險(xiǎn)人有關(guān)節(jié)痛、有時(shí)厭食等等； 不可抗辯條款：保證保險(xiǎn)人在保單生效未滿 2年期間可以以此終止合同； 既存狀況條款：保證保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的既往病癥不給付保險(xiǎn)金。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 例：瑪麗在投保醫(yī)療保險(xiǎn)的 1年前 因 腿部受傷 接受治療，在填寫投保單的 6個(gè)月之前 ，瑪麗被診斷出患有 過(guò)敏性哮喘 ，并為此接受治療。在填寫投保單時(shí)，瑪麗 披露 了自己曾為 患過(guò)敏性哮喘接受治療 ，但 疏忽 了曾因 腿部受傷接受治療 的事實(shí)。保險(xiǎn)人簽發(fā)了保險(xiǎn)單，沒(méi)有將過(guò)敏性哮喘 排除在保險(xiǎn)責(zé)任之外 。 那么瑪麗腿部受傷可以視為 既存狀況 ，如果在保單簽發(fā)的 2年內(nèi)，瑪麗 因腿部治療提出醫(yī)療費(fèi)用的索賠 ，保險(xiǎn)人可以根 據(jù)既存狀況條款 拒賠 。 但瑪麗的過(guò)敏性哮喘已經(jīng)在投保單中披露，因而不被視為 既存狀況，既然保險(xiǎn)人在審核投保單時(shí)沒(méi)有將其排除在保險(xiǎn)責(zé) 任范圍之外，那么在整個(gè)保險(xiǎn)的有效期內(nèi)，因?yàn)?治療過(guò)敏性哮 喘而支出的醫(yī)療費(fèi)用 ，保險(xiǎn)人將 予以賠付 。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 職業(yè)變更條款： ? 在健康保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人的職業(yè)變動(dòng)會(huì)直接影響發(fā)病率、遭受意外傷害的危險(xiǎn)，所以通常在職業(yè)變更條款中規(guī)定，如果被保險(xiǎn)人的職業(yè)危險(xiǎn)性提高，保險(xiǎn)人可以在不改變保險(xiǎn)費(fèi)率的前提下降低保險(xiǎn)金額。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 理賠條款： ? 該條款規(guī)定，理賠申請(qǐng)人有及時(shí)將損失通知保險(xiǎn)人的義務(wù)，保險(xiǎn)人有迅速理賠的責(zé)任。 ? 我國(guó) 《 保險(xiǎn)法 》 第 23條規(guī)定：“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定； 對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成有關(guān)賠償或者給付保險(xiǎn)金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)?！? 第五章 健康 保 險(xiǎn) 超額保險(xiǎn)條款： ? 由于健康保險(xiǎn)具有補(bǔ)償性質(zhì)，為了防止被保險(xiǎn)人因疾病或殘疾后獲利，在合同中可規(guī)定超額保險(xiǎn)條款，對(duì)于超額保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人可減少保險(xiǎn)金額，但要退還超額保險(xiǎn)的保費(fèi)部分。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 防衛(wèi)原因時(shí)間限制條款： ? 防衛(wèi)是指投保書上所列明的重大不實(shí)告知事項(xiàng)。 ? 根據(jù)此條款，保單生效經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后，除非被保險(xiǎn)人 有欺詐行為 ，否則保險(xiǎn)人不得以重大不實(shí)告知為由 決定保單無(wú)效或 拒絕賠付 。 ? 典型的防衛(wèi)原因時(shí)間限制條款如下： “保單生效 2年后 ，僅限于 欺詐性的不實(shí)告知 ，保險(xiǎn)公司才可終止合同；否則，不能以保單生效前的既存狀況而拒絕賠付，除非既存狀況屬于保單列舉的除外責(zé)任?！? 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 防衛(wèi)原因時(shí)間限制條款與不可抗辯條款區(qū)別： 同點(diǎn)： 針對(duì)重大不實(shí)告知事項(xiàng)，在保單生效 2年后的處理。 區(qū)別： 不可抗辯條款規(guī)定： 保單經(jīng)過(guò)不可抗辯期后，即使投保書內(nèi)重大不實(shí)告知屬于欺詐行為，保險(xiǎn)公司也不得拒賠。 防衛(wèi)原因時(shí)間限制條款： 保單生效 2年后，除非被保險(xiǎn)人有欺詐行為，否則保險(xiǎn)人不得以重大不實(shí)告知為由決定保單無(wú)效或拒絕賠付。 第五章 健康 保 險(xiǎn) （三）團(tuán)體健康保險(xiǎn)的特殊條款 既存狀況條款： ? 該條款規(guī)定除非被保險(xiǎn)人享受保險(xiǎn)保障已達(dá)到約定的期限，保險(xiǎn)人不負(fù)對(duì)被保險(xiǎn)人的既存狀況給付保險(xiǎn)金的責(zé)任； ? 但被保險(xiǎn)人如果對(duì)某一既存狀況已連續(xù) 3個(gè)月未因此而接受治療，或者參加團(tuán)體保險(xiǎn)的時(shí)間已達(dá) 12個(gè)月，則該病癥不屬于既存狀況，由此而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出或收入損失可以向保險(xiǎn)人提出賠付申請(qǐng)。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 轉(zhuǎn)換條款： ? 該條款允許團(tuán)體被保險(xiǎn)人在脫離團(tuán)體后若購(gòu)買個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，可不提供可保證明。 ? 注意：將團(tuán)體健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)換為個(gè)人健康保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人通常要繳納較高的保費(fèi)，有關(guān)保險(xiǎn)金的給付也有更多的限制。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)： 也稱醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，是為被保險(xiǎn)人因疾病或傷殘需要治療 支出的費(fèi)用提供保險(xiǎn)的保障。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)中最重要的險(xiǎn)種。 一、醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容 (一 )保險(xiǎn)期限與責(zé)任期限 區(qū)別： ? 保險(xiǎn)期限：指保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故所造成的損失承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的時(shí)間段。 ? 責(zé)任期限：指被保險(xiǎn)人 自患病之日起的時(shí)間段 ，有 90天、 180天、 360天，通常以 180天居多。 作用： 如果被保險(xiǎn)人患病治療超過(guò)保險(xiǎn)期限，則保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)責(zé)任 期限內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 具體情況： ? 如果被保險(xiǎn)人 在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病 ，并 在保險(xiǎn)期限內(nèi)治愈 ，對(duì)于保險(xiǎn)期限內(nèi)支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用均由保險(xiǎn)人承擔(dān)； ? 如果被保險(xiǎn)人 在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病 ， 責(zé)任期限在保險(xiǎn)期限內(nèi)滿期 ，那么被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)人賠付； ? 如果被保險(xiǎn)人 在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病 ，而 責(zé)任期限延伸到保險(xiǎn)期限之后 ，則保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人 在責(zé)任期限內(nèi)支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用 。 第五章 健康 保 險(xiǎn) 具體情況一：如果被保險(xiǎn)人 在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病 ，并 在保險(xiǎn)期限 內(nèi)治愈 ，對(duì)于保險(xiǎn)期限內(nèi)支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范 圍的醫(yī)療費(fèi)用均由保險(xiǎn)人承擔(dān)； （ 0521——05 422） 具體情況二：如果被保險(xiǎn)人 在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病 ， 責(zé)任期限在保 險(xiǎn)期限內(nèi)滿期 ，那么被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生 的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)人賠付； （ 0421——05 422） 202361 保險(xiǎn)期限 2023531 第五章 健康 保 險(xiǎn) 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 具體情況三： ? 如果被保險(xiǎn)人 在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病 ，而 責(zé)任期限延伸到保險(xiǎn)期限之后 ，則保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人 在責(zé)任期限內(nèi)支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用 。 （ 0531——05 912） 202361 保險(xiǎn)期限 2023531 202331 責(zé)任期限 2023828 第五章 健康 保 險(xiǎn) 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 例：張先生購(gòu)買了一份住院醫(yī)療保險(xiǎn)， 保險(xiǎn)期限 是從 2023年 6 月 1 日至 2023年 5月 31日， 責(zé)任期限 為 180天，那么： ? 張先生在 2023年 7月 2日患病 住院治療， 2023年 11月 5日治愈出院。 保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)所有屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。 ? 張先生在 2023年 7月 2日患病 住院治療， 2023年 1月 6日治愈 出院。 責(zé)任期限滿期日 為 2023年 12月 29日，由于責(zé)任期限在保險(xiǎn)期限內(nèi)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)所有被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ?張先生在 2023年 7月 2日患病住院治療， 2023年 6月 4日治愈 出 院。 保險(xiǎn)期限滿期日 是 2023年 5月 31日， 責(zé)任期限滿期日 為 2023 年 12月 29日，保險(xiǎn)公司只承擔(dān)從 2023年 7月 2日至 2023年 5月 31日 期間支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用， 2023年 5月 31日至 6月 4日 發(fā)生的任何醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償。 ? 張先生在 2023年 3月 2日患病 住院治療， 2023年 8月 1日治愈 出 院。 該保單 責(zé)任期限 應(yīng)為 2023年 8月 29日 ，責(zé)任期限超過(guò)了保險(xiǎn)期 限，雖然從 2023年 5月 31日到 2023年 8月 1日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 已在保險(xiǎn)期滿之后，但仍在責(zé)任期限內(nèi)，保險(xiǎn)人仍予以補(bǔ)償。 第五章 健康 保 險(xiǎn) ? 張先生在 2023年 3月 2日患病 住院治療， 2023年 10月 5日治愈出院。 該保單的 保險(xiǎn)期限滿期日 是 2023年 5月 31日， 責(zé)任期限 應(yīng)為2023年 8月 29日 ，責(zé)任期限超過(guò)了保險(xiǎn)期限，對(duì)于責(zé)任期限內(nèi)支出的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)人承擔(dān)，對(duì)于從 2023年 8月 30日至 2023年 10月 5日 之間發(fā)生的任何醫(yī)療費(fèi)用， 保險(xiǎn)人不予補(bǔ)償 。 第五章 健康 保 險(xiǎn) (二 )保險(xiǎn)金額