某保險公司典型案例選編-文庫吧
2025-02-26 01:01 本頁面
【正文】 合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金責任，但可以退還保險費。 上述款項分別規(guī)定了保險人解除合同及責任免除的相應條件。在解除保險合同的條件中， 未告知事項是否足以影響承保決定的判定只在 過失未履行如實告知義務的情形下 適用，若能證實投保人系 故意隱瞞有義務告知的事實，則保險人無須作上述判斷即可解約。同樣，對于違反告知義務而適用保險人責任免除的條件，保險法亦作了故意與過失的區(qū)分，只有在過失的情形下才須判定 未告知事項是否對保險事故的發(fā)生有嚴重影響，而在故意情形下則無須作上述因果關系判定即可拒付保險金?？梢姡?未告知事項是否足以影響承保決定只是在過失情形下 解除合同的要件，而非保險人責任免除的要件。 ? 政策篇 關于住院安心險被保險人住院超過 15天而未申請或未經(jīng)公司同意該如何確定 住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)的批復 合肥分公司： 你處關于 “住院安心險被保險人住院超過 15 天而未申請或未經(jīng)公司同意該如何確定住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)” 的請示收悉。 據(jù)來函稱，在理賠實務中發(fā)現(xiàn)住院安心保險條款與健康險理賠操作要點對于住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)的規(guī)定有沖突：住院安心保險條款規(guī)定，被保險人每次住院天數(shù)需超過 15天者，須事先向保險人提出書面申請，經(jīng)保險人同意后，保險人方對超過 15天的住院天數(shù)部分給付住院醫(yī)療津貼，否則，保險人對每次住院的住院醫(yī)療津貼給付以 15天為限；而健康險理賠操作要點規(guī)定，被保險人住院日數(shù)超過15 天，事先未提出書面申請或申請后未取得理 賠人員同意者，住院津貼給付日數(shù)等于（ 15— 3）天。 對于在上述情形下該以何標準確定住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)問題，經(jīng)研究，答復如下：根據(jù)《住院安心保險條款》本義，凡被保險人住院超過 15 天而未獲公司批準的，該次住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)均以（住院天數(shù) — 3天）計算，但最高給付天數(shù)以 15天為限。 此復 一九九八年四月二十三日 關于明確某保險公司綜合養(yǎng)老保險責任范圍的 批 復 杭州分公司： 你處 1月 7日關于“《某保險公司綜合養(yǎng)老保險》之被保險人自意外事故發(fā)生之日起 180天內(nèi)由于同一原因身故的，我司應如何確定保險責任范圍”的請示函收悉。經(jīng)研究，答復如下： 《某保險公司綜合養(yǎng)老保險》 [1997年 12月修訂版 ] 第三條有關意外傷害保險責任范圍規(guī)定：“被保險人因意外傷害保險事故身故，保險人給付身故保險金額與意外傷害保險金額之和，并返還已交保險費，保險責任終止”（第三款）；但若“被保險人自意外傷害保險事故發(fā)生之日起 180天內(nèi)由于同一原因身故，保險人只給付身故保險金與意外殘疾保險金之差額”（第四款），本款意指在給出的特定條件下，前款之“意外傷害保險金額”須扣除曾經(jīng)給付之意外殘疾保險金額，但本款項之文字表達顯然有誤?，F(xiàn)對請示問題明確如下：《某保險公司綜合養(yǎng)老保險》之被保險人自意外傷害保險事故發(fā)生之日起 180天內(nèi)由于同一原因身故的，我司應承擔的保險責任范圍包括：（ 1）身故保險金；（ 2）意外傷害保險金與意外殘疾保險金之差額。 今后處理同類案件，你處應當遵循本批復確立的理賠原則。 此復
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