心房顫動診斷治療新-文庫吧
2025-02-05 13:50 本頁面
【正文】 致血流動力學紊亂，有些患者房顫初次發(fā)作即表現(xiàn)為 心力衰竭 。房顫時持續(xù)增快的心室率（ ≥130次 /分）可致 心動過速性心肌病 。持續(xù)的快速心房率也可損及心房的機械功能導致心動過速誘發(fā) 心房心肌病 。 房顫患者血栓形成的病理生理學 ?血栓的形成與房顫時心房喪失了節(jié)律性機械收縮致左心耳血流速度減慢、血液淤滯有關。非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中發(fā)生率為 5%/年，是普通人群的 2~7倍。瓣膜病房顫患者栓塞率增加 17倍。 房顫與心力衰竭 ?心力衰竭患者中房顫發(fā)生率增加，房顫能使心功能惡化。 七、心房顫動的臨床表現(xiàn) ? 臨床癥狀：房顫可有癥狀，也可無癥狀，即使對于同一患者亦是如此。與心室率、心功能、伴隨的疾病、持續(xù)時間以及患者的敏感性等因素有關。大多數(shù)患者有心悸、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑矇等癥狀，部分房顫患者無任何癥狀 , 偶然的機會或者出現(xiàn)房顫的嚴重并發(fā)癥如卒中、栓塞或心力衰竭時才被發(fā)現(xiàn)。有些患者有左心室功能不全的癥狀 , 可能繼發(fā)于房顫時持續(xù)的快速心室率。暈厥并不常見，但卻是一種嚴重的并發(fā)癥，常提示存在竇房結障礙及房室傳導功能異常、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、腦血管疾病等 。 體格檢查 ?體格檢查時如果發(fā)現(xiàn)心音強弱不等、心律絕對不齊、脈搏短絀常提示存在房顫。 心電圖表現(xiàn) ? P 波消失，代之以大小、形態(tài)及時限均不規(guī)則的顫動波。 ? 心室率 取決于房室結的電生理特性、迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的張力水平，以及藥物的影響等。 ? 1）如果房室傳導正常，則伴有不規(guī)則的快速心室反應； ? 2)如果合并房室阻滯，由于房室傳導系統(tǒng)發(fā)生不同程度的傳導障礙 ,可以出現(xiàn)長 RR 間期。 ? 3) 病人在清醒狀態(tài)下頻發(fā) RR 間期 ≥ s ，同時伴有與長 RR 間期相關癥狀者，作為房顫治療時減藥、停藥或植入心臟起搏器的指征。 心電圖表現(xiàn) ? 發(fā)作， 1)房顫終止時出現(xiàn)竇性停搏，而竇性心律期間竇房結功能無明顯異常，運動后心率可增加到 90～ 100 次 /min 以上，竇性停搏均出現(xiàn)在房顫發(fā)作終止后 2)對抗心律失常藥物敏感，低劑量即出現(xiàn)嚴重的竇性心動過緩，使房顫發(fā)作后的竇性停搏加重。 3)同一份心電圖可既有心房撲動又有房顫 。 心電圖表現(xiàn) ? RR 間期，常提示房室阻滯、室性或交界性心律。如出現(xiàn) RR 間期不規(guī)則的寬QRS 波群，常提示存在束支阻滯。 輔助檢查 ?診斷房顫必須有心電圖依據(jù)。 ?超聲對于發(fā)現(xiàn)房顫可能伴隨的器質性心臟病、評價卒中的危險因素、預測房顫復律后的復發(fā)危險、指導房顫的復律有意義。 ?經(jīng)食管超聲對于評價心臟結構、發(fā)現(xiàn)左心房血栓的敏感性高于經(jīng)胸超聲心動圖。 八、房顫的治療 ? ：尋找和糾正誘因和病因，室率控制、預防血栓栓塞和恢復竇性節(jié)律（節(jié)律控制）。藥物維持竇性心律和控制心室率在死亡率和生活質量方面無明顯差異 。 轉律 ? 轉復房顫為竇性心律 ? 最理想的治療結果。消除癥狀、改善血流動力學、減少血栓栓塞性事件和消除或減輕心房電重構。陣發(fā)性房顫和新近（ 24 h內(nèi)）發(fā)生的房顫，多數(shù)能夠自行轉復為竇性心律。持續(xù)時間愈長，復律的機會愈小。 ? 藥物或電擊都可實現(xiàn)復律。 1)初發(fā) 48 h內(nèi)的房顫多推薦應用藥物復律， 2）時間更長的則可以采用電復律。 3）①對于房顫伴較快心室率、癥狀重、血流動力學不穩(wěn)定的患者，則應盡早或緊急電復律。②伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進、感染、電解質紊亂等，在病因未糾正前，一般不予復律。 藥物轉律 ? 靜脈應用普羅帕酮（心律平）、普魯卡因胺和胺碘酮（可達龍）可復律。胺碘酮復律的速度較慢，對持續(xù)時間較短的房顫， Ic類藥物普羅帕酮（心律平）在 h復律的效益優(yōu)于胺碘酮。而 洋地黃制劑對復律無效 。目前最常用的復律的靜脈藥物是普羅帕酮（心律平）、胺碘酮。靜脈應用抗心律失常藥物時應行心電監(jiān)護。如有心功能不良或器質性心臟病，首選胺碘酮。對房顫持續(xù)時間≥48h或持續(xù)時間不明的患者，在 復律前后均應常規(guī)應用華法林 抗凝治療。 胺碘酮在房顫中應用 ? 胺碘酮用于藥物轉復的口服劑量，住院患者1200~1800mg /d分次口服，院外患者 600~800 mg/d分次口服，直至總量 10g。靜脈用量5~7mg/kg靜脈注射，然后以 ~。 ? 口服預防陣發(fā)性房顫或進行電復律的藥物準備，可以 600mg/d共 7天， 400mg/d共 7天，必要時增加劑量或延長用藥時間。口服維持劑量一般為200mg/d，可以調(diào)整 100mg/d或 200mg/d每周服 5天。 轉律新藥物
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