【正文】 （七）開展自身輸血。對于擇期手術(shù)患者，如 果患者體質(zhì)符合標(biāo)準(zhǔn)，要動員患者進(jìn)行自身輸血，手術(shù)患者如果符合稀釋性自 8 身輸血標(biāo)準(zhǔn)，要實施稀釋性自身輸血；出血量較大患者，要采取回收式自身輸血，真正落實好血液保護(hù)措施。 （八）積極宣傳和動員開展擇期手術(shù)患者和家庭儲血及互助儲血工作。病房經(jīng)主治醫(yī)師宣傳動員自己主管的并需要輸血的平診患者家屬親友為其術(shù)前獻(xiàn)血。 六、輸血不良反應(yīng)管理 （一）輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)。 （二）出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理： ，用靜脈注射生理鹽水維護(hù) 靜脈通路； ，及時查找原因、積極治療搶救，并做好記錄。 （三）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，立即報告值班醫(yī)師和輸血科值班人員，并及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做好以下核對檢查： 、血袋標(biāo)簽、交叉配血實驗記錄； ABO 血型、 Rh（ D）血型、不規(guī)則抗體篩查及交叉配血實驗（包括鹽水相和非鹽水相實驗），用保存于冰箱中的受血者與供血者標(biāo)本、新采集的受血者標(biāo)本、血袋中的血標(biāo)本重測 ABO 血型、 Rh（ D）血型、不規(guī)則抗體及交叉配血實驗。 ，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量； ，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白實驗及檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定； ，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗； 、尿常規(guī)及尿血紅蛋白含量； ，溶血反應(yīng)發(fā)生后 5— 7 小時測血清膽紅素含量。 9 （四）輸血不良反應(yīng)處理流程為：立即停止輸血、更換輸液管 、改換生理鹽水、報告醫(yī)生、遵醫(yī)囑給藥、嚴(yán)密觀察并做好記錄、填寫輸血反應(yīng) 報告單 、 上報輸血科 、 懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時 、 保留血袋 、 抽取患者血樣 、 送輸血科。 10 特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機制 為了提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保證臨床輸血安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)文件精神，制定我院特殊用血協(xié)調(diào)機制。 一、目的 因 RhD 陰性血源難免緊張。為了滿足 RhD 陰性及其他稀有血型患者的臨床輸血需求制定本規(guī)程。 二、適用范圍 適用于 RhD 陰性及其他稀 有血型患者輸血，包括緊急情況下給 RhD陰性及其他稀有血型患者輸用 RhD 陽性血液。 三、職責(zé) 1. 臨床用血科室主管醫(yī)生負(fù)責(zé) RhD 陰性患者自體輸血的動員、 RhD 陰性血液的申請、履行 RhD 陰性患者輸注 RhD 陽性血液的告知義務(wù)。 RhD陰性和 RhD陽性血液輸注前的相容性檢測。 四、規(guī)程 RhD 陰性患者首選自體輸血。 RhD陰性患者輸血時 .要求臨床科室至少提前 3 天提出申請，由輸血科向采供血機構(gòu)預(yù)約。 RhD 陰性且含有抗 D 時，必須輸注 RhD 陰性血。 D 患者必須作為 RhD 陰性，申請 RhD 陰性血；供者為弱D,所采出的血液須作 RhD 陽性血使用。 ，患者為 RhD 陰性，沒有檢測到抗 D，男性患者或無生育需求的女性患者可輸 RhD 陽性血，但必須征得患者或其親屬的同意，并在《輸血治療同意書》上注明。若有 RhD 抗體產(chǎn)生，以后輸血只能輸注 RhD 陰性血。 RhD 陰性。體內(nèi)雖未檢測到抗 D，但患者是有生育需求的婦女（包括未成年女性）應(yīng)輸 RhD 陰性血液；如一時找不到 RhD 陰性血液，不立即輸血會危及患者生命，此時應(yīng)本著搶救 11 生命第一的原則，先輸 RhD 陽性血搶教 。經(jīng)治醫(yī)師要在《輸血治療同意書》上注明可能產(chǎn)生抗 D,將來只能輸 RhD 陰性血液或可能發(fā)生流產(chǎn)、新生兒溶血病，征得患者或其親屬同意后才能實施。 陰性患者需要輸注血漿、血小板和冷沉淀時，可按 ABO同型或相容型輸注，不考慮 RhD 血型，因為血漿、血小板和冷沉淀中幾乎不含有紅細(xì)胞。所以 RhD 陰性患者可以輸 RhD 陽性血漿、血小板和冷沉淀。 陰性全血或紅細(xì)胞在 4℃條件下只能保存 35 天，在過期前沒有用于 RhD 陰性患者，為避免血液資源浪費，可輸給 RhD陽性患者。 RhD 陰性冰凍紅 細(xì)胞。因洗脫冷凍保護(hù)劑（甘油或 DMSO)需花費一定時間，故須提前預(yù)約。 、同型輸血或配合性輸血。 12 臨床用血評估及考核評價制度 為切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法 2020 版 》第19 條“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范 ，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)征，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標(biāo)對輸血指證進(jìn)行綜合評估制訂輸血治療方案?！焙偷?28條“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度 ，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適 應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷，臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存”之 規(guī)定 ，依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》結(jié)合我院實際情況制定如下細(xì)則。 一、臨床用血評價制度 為了進(jìn)一步加強醫(yī)院臨床用血的管理，促進(jìn)更加科學(xué)、安全、合理用血，將臨床合理用血情況納入臨床醫(yī)師個人業(yè)績考核與用血權(quán)限認(rèn)定的指標(biāo)體系，評價臨床科室和醫(yī)師合理用血和輸血后療效評估的實施情況。 用血合理性的評價： ： 主要評價 輸血前檢測、輸血治療同意書的簽署、大量輸血的審批、患者檢查及輸血適應(yīng) 征 的掌控。 中評估： 主要評價 用血醫(yī)囑、病程記錄、護(hù)理記錄、輸血記錄及 輸血病程。 ： 主要評價輸血后的療效及輸血嚴(yán)重危害的發(fā)生、處理和記錄。 二、評價方法 ： （ 1）《輸血申請單》的填寫是否規(guī)范；（ 2）病歷首頁的填寫；（ 3）輸血前檢測；（ 4）輸血治療同意書的填寫；（ 5）是否有相關(guān)實驗室檢查，是否有臨床輸血指征；（ 6）大量用血是否有審批；（ 7）病程記錄是否完整；（ 8）輸血后療效評價情況；（ 9）臨時醫(yī)囑與輸血的一致性；（ 10）輸血不良反應(yīng)的回報。 科室評價： 臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價、 13 總 結(jié)、分析，并將醫(yī)師合理用血評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。 （ 1）每份輸血病例（自評價）由本治療組最高級別醫(yī)師進(jìn)行輸血后評價，就其用血的合理性進(jìn)行評價并簽名。輸血評價表作為科室醫(yī)療質(zhì)控小組的材料妥善保存、備查，不得丟失。 （ 2）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每個月對本科所有的輸血病例臨床用血質(zhì)量進(jìn)行評價，評價結(jié)果匯總形成書面材料一式三份，一份作為科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的材料妥善保存，其余兩份分別送醫(yī)務(wù) 科 、輸血科，以供進(jìn)行臨床科室用血情況考核。 （ 3）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組要根據(jù)每個月醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查通報 中有關(guān)各科室輸血質(zhì)量內(nèi)容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落實好整改措施，以確保臨床用血質(zhì)量不斷提高。 ：醫(yī)務(wù)科授權(quán)輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價、總結(jié)、分析，并將評價結(jié)果報送醫(yī)務(wù)科。 ：根據(jù)報送材料和每個月抽查部分輸血病例資料，對臨床用血質(zhì)量進(jìn)行評價，并將評價結(jié)果作為每個月醫(yī)療質(zhì)量通報的一部份內(nèi)容，醫(yī)務(wù) 科 每季度對臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價、總結(jié)、分析，并將評價結(jié)果用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師用血權(quán)限的認(rèn)定管理，針對醫(yī)務(wù)人員輸血質(zhì)量中出現(xiàn)的問題提出整改要求。對出 現(xiàn)較突出質(zhì)量問題的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輸血技術(shù)規(guī)范的再學(xué)習(xí)培訓(xùn)。 三、公示與管理 以上檢查結(jié)果將在全院公示，并按醫(yī)院用血獎懲措施進(jìn)行處理，措施如下： 1 個月出現(xiàn)用血不合理情況的醫(yī)師，給予批評教育，督促其認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)知識。 2 個月出現(xiàn)用血不合理情況的醫(yī)師，給予用血權(quán)限降一級處理，醫(yī)務(wù)科將給予批評教育，組織其學(xué)習(xí)相關(guān)知識并進(jìn)行考核，考核合格后若連續(xù) 3 月內(nèi)未出現(xiàn)用血不合理情況，再恢復(fù)其用血權(quán)限。 3 個月出現(xiàn)用血不 合理情況或未按照用血規(guī)定用血， 14 違反用血技術(shù)操作規(guī)范的醫(yī)師取消用血資格，醫(yī) 務(wù)科將給予批評教育，醫(yī)師做自我批評報告，組織其學(xué)習(xí)相關(guān)知識并進(jìn)行考核，考核合格后若 6月內(nèi)未出現(xiàn)用血不合理情況，再恢復(fù)其用血權(quán)限 。 評價結(jié)果將作為科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限認(rèn)定的重要指標(biāo)，以便 更好提升臨床用血的科學(xué)管理，促進(jìn)臨床合理、安全、有效用血。 15 輸血前檢測管理和核對制度 為了提高我院醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范臨床用血，保證臨床輸血安全，跟據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)文件精神，制定輸血前檢測管理和核對制度如下。 一、輸血前必須 對患者進(jìn)行輸血前檢查包括血型（正反定型、Rh 血型）血常規(guī)（血色素）轉(zhuǎn)氨酶、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等檢測，陽性結(jié)果必須記錄并告知患者家屬。 二、凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展不規(guī)