【正文】 節(jié)感染 、 骨 髓炎 、 椎間盤感染 、 生殖道 感染 、 口腔感染 、 醫(yī)院內(nèi)發(fā) 生的心肌炎心包炎等 ） 30 呼吸系統(tǒng)感染 上呼 吸道 下呼 吸道 31 上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之間的急性炎癥的總 稱 ， 是最常見的感染性疾病 。 臨床診斷：一定要有 發(fā)熱 和 上呼吸道急性炎癥 （ 鼻炎 、 鼻旁竇和扁桃腺等 ） 第一是 時(shí)間界定 ， 一定要 ＞ 2天 (48h) 發(fā)熱 第二是 體溫界定 ， 一定要 ＞ ℃ 上呼吸道感染 要嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn) 32 有下列之一就可診斷 ⑴ 咳嗽 、 粘痰 、 肺部濕羅音 + 發(fā)熱； ⑵ 咳嗽 、 粘痰 、 肺部濕羅音 + 血象中 WBC或 (和 )N增高； ⑶ 咳嗽 、 粘痰 、 肺部濕羅音 + X線肺部浸潤性改變 （ 要排除非感染原因：肺栓塞 、 心衰 、 肺水腫 、 肺癌等 ） ⑷ 慢性呼吸道炎癥穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染 + 病原學(xué)改變 ⑸ 慢性呼吸道炎癥穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染 + X線改變 （ 與入院時(shí)比較 ） ⑹ 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：插管 48小時(shí)后出現(xiàn)上述表現(xiàn)的 。 下呼吸道感染 臨床診斷： 33 痰液培養(yǎng) 連續(xù)兩次培養(yǎng)到相同病原體即可診斷 并發(fā)胸腔積液的 ： 作胸水培養(yǎng) 、 呼吸道灌注引流液培養(yǎng) 、 血清免疫學(xué)檢測或病理學(xué)檢測等 。 有病原學(xué)診斷依據(jù)的即可診斷 。 說明：病人同時(shí)有上、下呼吸道感染， 只要求診斷 下呼吸道感染 。 下呼吸道感染 病原學(xué)診斷： 34 下呼吸道感染病原學(xué)檢測 ——主要依靠 痰培養(yǎng) 痰培養(yǎng)質(zhì)量： —— 痰標(biāo)本盒 痰標(biāo)本 質(zhì)量 取決于痰標(biāo)本 正 確采集 及時(shí)送檢 其次取決于 培養(yǎng)條件 和 培養(yǎng)技術(shù) 35 痰標(biāo)本病原菌來源 下呼吸道病原菌 上呼吸道正常菌群 從呼吸系統(tǒng)感染患者的 痰標(biāo)本中 分離出 細(xì)菌，并 區(qū)別出是病原菌還是上呼吸道 的正常菌群 ，才能制定有效的治療方 案。 否則將對(duì)診斷和治療帶來誤導(dǎo)，耽誤病情。 痰標(biāo)本質(zhì)量 36 ―君子慎始，差之毫厘，謬以千里” ——《 禮記 》 要取得準(zhǔn)確的、可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，采集合格的、高質(zhì)量的送檢標(biāo)本這是第一步，否則，再先進(jìn)、再精密的儀器也不可能得到準(zhǔn)確的結(jié)果 37 下呼吸道感染 痰液標(biāo)本 如何采集 ？ 38 ★ 自然咳嗽痰液標(biāo)本如何采集 ？ ① 痰標(biāo)本 正確采集 3個(gè)基本條件 晨 痰： 清晨留痰 漱口后留痰： 先用清水反復(fù)漱口和牙齒 3次，然后留痰 深 咳 留 痰： 用力深咳嗽，咳出呼吸道 深部痰液 下呼吸道感染 痰液標(biāo)本 如何采集 ？ 注意：要的是真正的痰液而非唾液 39 這項(xiàng)研究中分析了 痰標(biāo)本正確采集的 3個(gè)基本條件 與培養(yǎng)結(jié)果的相關(guān)性 晨痰 漱口 深咳 一項(xiàng)研究結(jié)果表明 痰標(biāo)本采集質(zhì)量與培養(yǎng)結(jié)果具有相關(guān)性 來源 “痰液細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)量監(jiān)督和質(zhì)量評(píng)價(jià)” 時(shí)間 :20221016 14:53:07 40 106份不同條件下自然咳痰法留取 痰標(biāo)本 需氧菌 培養(yǎng)陽性率 分離陽性率 （ %） P值 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 晨 痰 是 55 ＜ 非常顯著 非 深咳痰 是 ＜ 非常顯著 非 漱口后留痰 是 ＜ 非常顯著 非 三個(gè)基本條件 符合 2個(gè) 均符合 41 ★ 自然咳嗽痰液標(biāo)本如何采集 ？ 痰 液 量： 不小于 1ml 容 器： 置于 無菌容器 中 送檢時(shí)間： 及時(shí)送檢， 最好 10分鐘之內(nèi) ， 不要 超過 1小時(shí)，至多 不大于 2小時(shí)。 注意：以清晨第一口痰為好。 最好在應(yīng)用抗菌藥物之前采集標(biāo)本。 下呼吸道感染 痰液標(biāo)本 如何采集 ？ 42 主要對(duì)： 不同痰標(biāo)本 送檢時(shí)間 與需氧菌 培養(yǎng) 陽性率 進(jìn)行比較分析 研究結(jié)果表明 痰標(biāo)本送診時(shí)間與培養(yǎng)結(jié)果也有明顯相關(guān)性 來源 “痰液細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)量監(jiān)督和質(zhì)量評(píng)價(jià)” 時(shí)間 :20221016 14:53:07 43 106份痰標(biāo)本不同送檢時(shí)間 與需氧菌培養(yǎng)陽性率比較 送檢時(shí)間 培養(yǎng)陽性率（ %） 1小時(shí)內(nèi)送檢 60 ＞ 1小時(shí)送檢 ＞ 2小時(shí)送檢 0 44 ★ 自然咳嗽痰液標(biāo)本如何采集 ？ ② 標(biāo)本質(zhì)量鑒別： 原則：所有痰液標(biāo)本在培養(yǎng)前均需先進(jìn)行顯 微鏡質(zhì)量鑒別檢查，如果是不合格標(biāo) 本應(yīng)要求重送，不可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，防 止出現(xiàn)錯(cuò)誤的結(jié)果誤導(dǎo)臨床。 下呼吸道感染 痰液標(biāo)本 如何采集 ？ 45 ―涂片，革蘭氏染色后鏡檢” ————進(jìn)行質(zhì)量鑒別 如果發(fā)現(xiàn)大扁平的鱗狀上皮細(xì)胞以及種類繁多 的各種細(xì)菌（包括螺旋體、酵母樣真菌等 ) 口腔唾液。 不合格標(biāo)本，應(yīng)要求重送 下呼吸道感染 痰液標(biāo)本 如何采集 ？ 46 如果發(fā)現(xiàn)的是柱狀上皮細(xì)胞（有時(shí)附有纖 毛），伴多量的白細(xì)胞、細(xì)長的粘絲和一 種細(xì)菌（少數(shù)情況下也能有兩種細(xì)菌） 痰液。 合格標(biāo)本，可以進(jìn)行培養(yǎng) 下呼吸道感染 痰液標(biāo)本 如何采集 ？ 47 ★ 人工氣道吸引 ？ 應(yīng)用氣囊上方背側(cè)有附加管腔的氣管插管進(jìn)行人工氣道的吸引 下呼吸道感染 痰液標(biāo)本 如何采集 ？ 也要注意，一定采集下呼吸道分泌物 48 ★ 氣管鏡下痰標(biāo)本如何采集 ？ 下呼吸道感染 痰液標(biāo)本 如何采集 ？ 也要注意，一定采集下呼吸道分泌物 49 發(fā)熱 、 胸痛 、 胸水呈膿性 （ 或發(fā)臭 ） 化膿性改變 。 胸水培養(yǎng)到病原菌 。 胸水培養(yǎng)陰性但涂片見致病菌 。 胸膜腔感染 臨床診斷 胸水常規(guī) 病原學(xué)診斷 50 ⑴ 無論胸水性狀如何 ， 常規(guī)檢查結(jié)果如何 ， 只 要發(fā)現(xiàn)致病菌就可作出診斷 。 ⑵ 診斷性操作促使感染擴(kuò)散的 ， 屬于醫(yī)院感染 。 如；肺膿瘍穿刺使感染擴(kuò)散到胸膜腔 。 ⑶ 臨近部位感染自然擴(kuò)散而來的胸膜腔感染 ， 不屬 醫(yī)院感染 。 如肺結(jié)核自然演變?yōu)榻Y(jié)合性胸膜炎 。 胸膜腔感染 說明 51 注意事項(xiàng)： ?標(biāo)本采集時(shí)間： 應(yīng)在抗生素應(yīng)用前或停藥 12天后采集標(biāo)本，如 不能停用抗生素，應(yīng)于 下次抗生素應(yīng)用 前采集。 ?標(biāo)本采集容器： 無菌試管或 無菌容器。 胸膜腔感染 胸水標(biāo)本 如何采集？ 52 標(biāo)本采集方法 ： ① 首先消毒穿刺部位皮膚。 ② 用 穿刺法 或 外科手術(shù)引流法 采集標(biāo)本，然后 放入無菌試 管或小瓶內(nèi)。 為防止凝固，應(yīng)在試管中先 加入滅菌肝素。 ③ 盡可能采取更多的液體，一 般 10ml，盡量不少于 1ml。 胸膜腔感染 胸水標(biāo)本 如何采集？ 53