【正文】 下降20%以上。支氣管舒張試驗：發(fā)作期患者吸人β2一受體激動劑后FEVl增加15%以上。三、診斷標準（一） 反復發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸變應原，病毒感染。運動或某些刺激物有關。（二） 發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性。以呼氣期為主的哮鳴音。（三） 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（四） 排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。（五） 對癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應最少具備以下一項試驗陽性：①如基礎FEVl（或PEF）＜80％正常值，吸人β2一激動劑后FEV1（或PEF）增加15％以上：②PEF變異率≥20％。③支氣管激發(fā)試驗（或運動激發(fā)試驗）陽性。臨床上一些特殊類型的哮喘，如①職業(yè)性哮喘；②阿斯匹林哮喘：③運動性哮喘。診斷時應與一般的支氣管哮喘區(qū)別開來?！局委煛扛鶕?jù)患者的癥狀、夜間憋醒的次數(shù)和肺功能（FEVl或PEF）的情況進行分級，然后進行適級治療。一、 哮喘防治（一） 長期抗炎治療是基礎的治療，首選吸人糖皮質(zhì)激素?？蛇x擇二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。（二） 應急緩解癥狀的首選藥物是吸人快速起效的β2～受體激動劑。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特羅，每天不大于3～4次。（三） 規(guī)律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人長效β2一激動劑，或緩釋茶堿，或白三烯調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥），亦可考慮增加吸人激素量。（四） 重癥哮喘患者，經(jīng)過上述治療仍長期反復發(fā)作時，可考慮做強化治療。即按照嚴重哮喘發(fā)作處理，待癥狀完全控制，肺功能恢復最佳水平和PEF波動率正常2～4天后，逐漸減少激素用量，部分病人經(jīng)過強化治療階段后病情控制理想。二、 綜合治療（一） 消除病因和誘發(fā)因素，如脫離變應原。（二） 防治合并存在的疾病，如過敏性鼻炎。返流性食管炎等。（三） 免疫調(diào)節(jié)治療。（四） 經(jīng)常檢查吸人藥物使用是否正確和對醫(yī)囑的依從性。三、 急性發(fā)作用的治療（一） 輕度哮喘患者1．按需吸人β2激動劑，效果不佳時口服β2激動劑控釋片。2．口服小劑量控釋茶堿。3．每日定時吸人糖皮質(zhì)激素（200～600ug）。4．夜間哮喘可吸人長效β2激動劑或加用抗膽堿藥。（二） 中度哮喘患者1．規(guī)律吸人β2激動劑，或口服長效β2—激動劑，必要時使用持續(xù)霧化吸人。2．口服控釋茶堿或靜脈點滴氨茶堿。3．加用抗膽堿藥物吸人。4．每日定時吸人大劑量糖皮質(zhì)激素（＞600ug/d）。5．必要時口服糖皮質(zhì)激素。（三） 重度和危重患者1．持續(xù)霧化吸人β2—激動劑，加用抗膽堿藥物吸人或靜脈點滴沙丁胺醇。2．靜脈點滴氨茶堿。（四） 靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服，乃至吸人用藥。4．注意維持水電解質(zhì)平衡。5．避免嚴重的酸中毒，pH值＜。6．氧療；有指征時進行機械輔助通氣。7．防治并發(fā)癥，如氣胸、縱隔氣腫、肺炎等。8．祛除痰液，防治呼吸系統(tǒng)感染四、 哮喘非急性發(fā)作用相應的治療方案（一） 間歇至輕度按需吸入β今—激動劑或口服β凡激動劑；口服小劑量控釋茶堿可考慮每日定量吸人小劑量糖皮質(zhì)激素（＜200ug／d＝或口服白三烯調(diào)節(jié)劑（二） 中度每天定量吸人糖皮質(zhì)激素（200～600ug／d）。按需吸人β2激動劑。效果不佳時可加口服小劑量控釋茶堿或/和口服β2—激動劑的控釋片，夜間哮喘可吸人長效β2—激動劑或加用抗膽堿藥物。（三） 重度吸入大劑量糖皮質(zhì)激素、β2激動劑、M－受體桔抗劑等；若仍有癥狀，部分患者需規(guī)律口服糖皮質(zhì)激素。【療效標準】適用于非急性發(fā)作期和急性加重期一、 治愈 喘息，胸悶，咳嗽等主要癥狀及體征完全緩解。 二、 好轉(zhuǎn) 主要癥狀基本緩解。三、 未愈 主要癥狀未能緩解或加重。第六節(jié) 支氣管擴張癥【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一） 童年有呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支氣管炎。（二） 典型的慢性咳嗽、膿痰，與體位改變有關，痰量每天可達數(shù)百毫升，伴厭氧菌感染者則有臭味。（三） 反復咯血，占50％～75％，血痰至大咯血，咯血量與病情嚴重程度和病變范圍不一定相關。（四） 反復肺部感染，特點為同一部位反復發(fā)生和遷延不愈。（五） 反復肺部感染者有全身中毒癥狀，如間歇性發(fā)熱、乏力、食欲下降和貧血等。（六） 體檢肺部有持續(xù)性固定部位的干，濕性羅音。約1/3患者有杵狀指（趾）。二、檢查 （一） 痰液檢查痰靜置后分三層：上層為泡沫，中層為粘液，下層為膿性物和壞死組織，鏡檢下可見彈力纖維、膿細胞和大量細胞碎片，痰培養(yǎng)多為口腔內(nèi)的菌群。（二） 胸部X線平片早期僅見一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理局部增多和增粗；典型者見粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影，感染時陰影內(nèi)可見氣液平面。（三） CT檢查見管壁增厚的柱狀擴張或成串或成簇的囊性擴張，混合型則見念珠狀外形，典型的支氣管擴張表現(xiàn)為“寶石戒指”征。（四） 支氣管造影可用碘油或稀鋇漿，可確定支氣管擴張的存在、部位、性質(zhì)和范圍。（五） 纖維支氣管鏡檢查可作局部支氣管造影，或明確出血或阻塞的部位，取痰標本做培養(yǎng)，革蘭氏染色和細胞學檢查?！局委煛恳?、 去除誘因?qū)喜⒂新愿北歉]炎，慢性齒齦炎、慢性扁桃體炎等應積極治療。二、 保持呼吸道通暢（一）祛痰劑常用有氯化胺，溴己新。亦可用溴己新8mg溶液霧化吸人，或生理鹽水超聲霧化吸人使痰液變稀。（二）支氣管舒張劑可用氨茶堿，特布他林，或沙丁胺醇等。（三）體位引流其作用有時比抗生素治療更為重要。體位引流是根據(jù)病變的部位予取不同的體位，原則上應使患肺位置抬高，引流支氣管開口朝下，有利于痰液流入大支氣管和氣管而排出，每日引流2～3次，每次15～30分鐘。（四）纖維支氣管鏡吸引痰液如體位引流效果不滿意，可經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰，還可取痰標本行病原體培養(yǎng)，痰液粘稠且多者可行支氣管沖洗，用30～50m1生理鹽水沖洗2～3次，吸凈后再行注藥。三、 控制感染可選用口服青霉素和第一、二代頭抱菌素，每日3次，，每日2次。嚴重感染時可用氨芐西林4～6g，或一、。支擴多有銅綠假單胞菌感染，故也可選用抗假單胞菌的抗生素。四、 手術(shù)治療如反復呼吸道急性感染或大咯血患者，其病變范圍不超過二葉肺，尤以局限性病變反復大咯血，經(jīng)藥物治療不易控制，全身情況良好，可行手術(shù)切除。如病變較廣泛累及兩側(cè)肺，又伴呼吸功能和心臟功能嚴重損害者，可行肺移植或心肺聯(lián)合移植。五、 大咯血的處理（一） 對癥處理應鎮(zhèn)靜，保持大便通暢，慎用或不用鎮(zhèn)咳藥。（二） 止血藥垂體后葉素：10U+20～30ml生理鹽水緩慢靜脈注入，然后10～20U+5％葡萄糖液（GS）500ml靜脈點滴維持治療。禁忌證：高血壓，冠心病和妊娠。（三） 降低血管通透性藥①卡巴克絡（安絡血）10mg肌注，每日2次，或50～100mg＋5％GS500ml靜滴。②糖皮質(zhì)激素：潑尼松每日30mg，1～二周為一療程。（四） 緊急外科手術(shù)適應證：①咯血量＞500nll／24h，②在12h內(nèi)在大量咯血達600ml以上。③一次量達2ooml并在24h內(nèi)反復發(fā)生，④曾有咯血窒息史，禁忌證：晚期肺癌出血，二尖瓣狹窄出血，全身有出血傾向，體質(zhì)極差伴有肺功能不全，出血部位難以確定。（五） 纖維支氣管鏡止血治療。（六） 大咯血窒息的搶救：①體位引流：采取頭低腳高45。俯臥位，拍擊健側(cè)背部，以利血液排出；或抱起病人雙足，病人上身垂于床沿外，拍擊背部引流。②吸引：可用有側(cè)孔的粗鼻導管吸引，或用支氣管鏡吸引，必要時行氣管插管或氣管切開。③高流量供氧。④窒息解除后，應繼續(xù)各種相應治療，糾正酸中毒，補充血容量，控制休克，注意急性腎功能衰竭的發(fā)生和再度大咯血的可能?！警熜藴省恳?、 治愈感染控制，癥狀消失、咯血停止，或病灶手術(shù)切除。二、 好轉(zhuǎn)感染控制，癥狀和體證減輕。三、 未愈癥狀，體征無好轉(zhuǎn)或加重。第七節(jié) 慢性肺源性心臟病第八節(jié) 【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一）具有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫等肺。胸疾病的病史。（二）肺、心功能代償期①主要是原發(fā)?。ㄈ缏?，慢阻肺）的癥狀及體征。②具有肺動脈高壓和域右心肥大體征。（三）肺/心功能失代償期①具有以上表現(xiàn)。②可有下呼吸道感染，Ⅱ型呼吸衰竭，右心衰竭（亦可見急性肺水腫或全心衰竭）的癥狀和體征。（四）還可見各種水電解質(zhì)酸堿失衡，心律失常，上消化道出血，肝／腎損害。休克、多臟器功能損害衰竭等嚴重并發(fā)癥的癥狀和體征。二、檢查（一） X線診斷標準1．右肺下動脈干擴張：①右肺下動脈干橫徑）15mm；②右肺下動脈干橫徑與氣管橫徑比值≥1．07；③經(jīng)動態(tài)觀察右肺下動脈干橫徑增寬2mm以上。2．肺動脈段突出度≥3mm。3．中心肺動脈擴張與外周分支纖細形成鮮明對比。4．右前斜位肺動脈圓錐顯著凸出，或錐高≥7mm。5．右心室肥大征（心尖圓隆上翹）。凡具有上述五條中任何一條，結(jié)合病史，排除其它疾病，可診斷為慢性肺心病。（二） 心電圖診斷標準1． 主要條件：①額面電軸＞＋180”。②V1—R／S≥1，③V5—R／S≤1。④aVR一R／S或R／Q≥1。⑤V1一V3呈QS，Qr，qr，（除外心梗）。⑥RV1＋SV5＞1．05mv。⑦肺性P波：≥2．2mu；，電壓≥2．0mv且P電軸＞＋80”；c，或肢體導聯(lián)低電壓時P＞1／2R。2． 次要條件：①肢體導聯(lián)低電壓，②右束支完全性或不完全性傳導阻滯。凡具有上述主要條件七條中任何一條，結(jié)合病史，排除其它，可診斷為慢性肺心?。痪哂猩鲜鰞身棿我獥l件，結(jié)合病史，排除其它，應診斷為可疑肺心病者。（三） 超聲心動圖診斷標準1． 右室流出道內(nèi)徑≥30mm。2． 右室內(nèi)徑≥20mm。3． 右室前壁厚度≥5nmm。4． 左/右心室內(nèi)徑比值＜2。5． 右肺動脈內(nèi)徑≥18mm。6． 右室流出道/左房內(nèi)徑比值≥1．4。7． 肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征：①a波低平或＜2mm。②或出現(xiàn)收縮中期關閉征。凡具有上述條件中兩條者，結(jié)合病史，排除其它，可診斷為慢性肺心病。凡具有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫等肺、胸疾病病史及肺心病等肺心功能代償期的臨床基本表現(xiàn)，并符合X線或心電圖或超聲心動圖三項中任何一項全國統(tǒng)一的肺心病診斷標準，排除其它，可診斷為慢性肺心病。【治療】一、 急性加重（肺、心功能失代償）期（一） 合理使用抗生素，徹底控制支氣管。肺部感染是能否成功治療失代償肺心病的前提。（二）暢通呼吸道、糾正缺氧和二氧化碳潴留是治療肺心病呼吸衰竭的關鍵。（二） ，包括祛痰劑和支氣管擴張劑，定期翻身。拍背，濕化氣道并局部用藥、吸痰等，以暢通呼吸道。2．持續(xù)低流量吸氧，鼻導管法1．5～2．5L／m、15＋h／d。3．使用無創(chuàng)或有創(chuàng)入工通氣（參考第八節(jié)呼吸衰竭）。（三） 謹慎使用利尿、強心、血管擴張劑以糾正心力衰竭。（四） 積極防治水電解質(zhì)酸堿失衡、肺性腦病、心律失常、上消化道出血、肝／腎損害、休克等并發(fā)癥十分重要。（五） 只有切實作好護理工作及心理和營養(yǎng)治療，成功治療肺心病才有保障。二. 緩解期的治療（肺/心功能代償）請參閱第六節(jié)阻塞性肺氣腫?！警熜藴省浚ㄒ唬┲饕糜诩毙约又兀ǚ?心功能失代償）期。心功能失代償?shù)寞熜藴蕝㈤喰牧λソ?。（二）呼吸衰竭的療效標準參閱呼吸衰竭。（三）支氣管、肺感染的療效標準參閱相關章節(jié)。第八節(jié) 呼吸衰竭 【診斷】一、 臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)疾病的表現(xiàn)。（二）缺O(jiān)2和CO2潴留所致表現(xiàn)：①呼吸困難：氣促常是主要的癥狀，體檢可見呼吸費力，輔助呼吸肌肉動用，呼吸頻率加快域減慢，呼吸節(jié)律異常。②紫紺：是缺O(jiān)2及高碳酸血癥的皮膚粘膜表現(xiàn)。高碳酸血癥可致皮膚多汗，膚色潮紅，頭頸表淺靜脈怒張，球結(jié)膜水腫。③精神神經(jīng)癥狀：可出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐，可有記憶或定向功能障礙等表現(xiàn)。慢性CO2潴留留早期可引起興奮，后可見抑制的現(xiàn)象，可出現(xiàn)晝夜顛倒現(xiàn)象等。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，撲翼樣震顫，錐體束征陽性，精神錯亂等。④多器官功能損害：循環(huán)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為心率加快，血壓升高，脈搏洪大；嚴重患者可引起心肌損害、休克、心律失常、心力衰竭等，慢性缺O(jiān)2和CO2潴留引起肺動脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征（肺心病）。消化和泌尿系統(tǒng)癥狀可有腹脹、胃納差、上消化道出血，還可致尿少，腎功能不全等。二、診斷依據(jù)和檢查（一） 根據(jù)患者呼吸系統(tǒng)疾病或其他導致呼吸功能障礙的病。（二） 有缺O(jiān)2和（或）CO2潴留的臨床表現(xiàn)。（三） 動脈血氣分析PaO2＜8kPa，可伴或不伴PaCO2＞6．67kPa（海平面呼吸空氣時）。還需排除原發(fā)性心排血量下降和心內(nèi)分流等情況方能診斷。二、 分型1型：缺氧而無CO2潴留留（PaO2＜8kPa＝，PaCO2降低或正常。2型：缺O(jiān)2伴CO2潴留（PaO2＜8kPa，PaCO2＞6．67kPa 。【治療】一、原則（一）保持呼吸道通暢。（二）改善通氣功能和糾正CO2潴留。（三）糾正缺O(jiān)2和改善氧合功能。四）保護器官功能，防治合并癥。五）糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂和營養(yǎng)支持。六）防治感染。七）基礎疾病的治療。八）密切的監(jiān)護和護理。二、處理一）保持通暢的氣道1．清除痰液：鼓勵患者咳痰，翻身拍背，經(jīng)鼻孔或經(jīng)口腔吸痰，清除口咽部貯留物；防治嘔吐和返流等。2．祛痰藥：如乙酰半胱氨酸，溴己新，氨溴索等，使痰液稀釋。3．支氣管舒張劑：霧化吸人β2—受體激動劑（如0．1％～0．2％沙丁胺醇）和選擇性M受體阻滯劑（如0．01％～0．015％溴化異丙托品）溶液。：用于嚴重排痰障礙者，宜同時做深部痰培養(yǎng)。5．建立人工氣道：如經(jīng)上述處理無效，病情危重者，應予氣管插管或切開。（二）氧療1．Ⅱ型呼衰的氧療：應給予低濃度（＜1．5L／m）持續(xù)給氧。通常宜調(diào)節(jié)吸人氧濃度使PaO2在8kPa左右，或SsO2在90％左右。2．Ⅰ型呼衰的氧療：應給予高濃度吸氧（＞35%），使PaO2迅速提高到8kPa或SaO2在90％以上。（三）增加通氣量。減少CO2潴留。1．呼吸興奮劑：應該在改善氣道通暢性的前提下應用，常用的呼吸興奮劑包括有尼可剎米、洛貝林、嗎乙苯吡酮和阿米脫林等。2．機械通氣：機械通氣是搶救病人生命的重要措施。在輕一中度呼衰患者，可試用面罩