【正文】 ＞~1ml/min以上時才能顯示造影劑自血管溢出而確診。些法為有創(chuàng)性檢查，一般不作為道選。 鑒別診斷診斷中應(yīng)注意的問題（1）首先認(rèn)定是否真正消化道出血：排除食物或藥物引起血紅色及黑便，如動物血和其他能使大便變紅色的食物、炭粉、含鐵劑藥物、鉍劑。（2）排除消化道以外的出血因素：①鑒別是嘔血還是咯血；②排除口、鼻、咽部出血。（3）估計出血量：根據(jù)上述臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷（15分鐘內(nèi)完成生命體征鑒定）。（4）鑒別出血部位：見表63。表63 上、下消化道出血的鑒別鑒別要點上消化道出血下消化道出血既往史可有潰瘍病、肝膽病或嘔血史可有下腹痛、包塊及排便異?；虮阊烦鲅日咨细箰灻?、疼痛或絞痛，惡心、反胃中下腹不適或下墜、排便感出血方式嘔血伴柏油樣便便血無嘔血便血特點柏油樣便，稠或成形，無血塊暗紅或鮮紅、稀多不成形，大量出血時可有血塊。詢問下列關(guān)鍵病史（1）有關(guān)疾病史：胃食管反流病、慢性肝病、炎癥性腸病、腎功不全、先天性心臟病、免疫缺陷、凝血障礙。（2）近期用藥史及目前用藥：阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥、類固醇激素、肝毒性藥物、能引起食管腐蝕損傷藥物。（3）有關(guān)癥狀：劇烈嘔吐或咳嗽、腹痛、發(fā)熱或皮疹；合并失血的顏色、稠度、出血部位及出血時伴隨癥狀。（4）有關(guān)家族史：遺傳性凝血障礙病、消化性潰瘍病、炎癥性腸病、毛細(xì)血管擴(kuò)張病。體格檢查應(yīng)注意判斷以下項目（1）生命體征：心率加快是嚴(yán)重失血的敏感指征，低血壓和毛細(xì)血管充盈延遲是嚴(yán)重低血容量和休克的先兆。（2）皮膚：有無蒼白、黃疸、瘀點、紫癜、皮疹、皮膚血管損傷，肛周皮膚乳頭狀瘤。（3）鼻和咽部：有無潰瘍和活動性出血。（4）腹部：腹壁血管、臍部顏色、腹水、肝大、脾大。（5）肛門直腸痔。 治療一般搶救措施（1）臥床，保持呼吸道通暢，保持安靜。（2）置留胃管：可判斷出血情況、胃減壓、溫鹽水灌洗、給凝血藥物、抽出胃酸和反流入胃的部分。（3）嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化。心電、呼吸、血壓監(jiān)測，血氣溫分析，出入量記錄（注意尿比重）。（4）補(bǔ)充血容量糾正酸堿平衡失調(diào)：輸液速度和種類應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓和每小時尿量來決定。如已出現(xiàn)低血容量休克，應(yīng)立即輸血。成人一般需維持PCV＞30%，Hb＞70g/L，兒科應(yīng)高于此標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)病情進(jìn)行成分輸血。飲食管理 休克、胃脹滿、惡心患兒禁食；非大量出血者，應(yīng)盡快進(jìn)食；有嘔血者，一旦嘔血停止12~24小時就可進(jìn)清流飲食；食管靜脈曲張破裂者應(yīng)禁食、在出血停止2~3天后，僅給低蛋白流食為宜。藥物治療 藥物治療目的為減少粘膜損傷、提供細(xì)胞保護(hù)或選擇性減少內(nèi)臟血流。（1）減少內(nèi)臟充血1）垂體后葉加壓素：主要用于食管、胃底靜脈曲張破裂所致出血。~，維持12~24小時遞減。加壓素的副作用包括液體潴留、低鈉血癥，高血壓、心律失常、心肌和末梢缺血。2）生長抑素及其衍生物：兒童劑量范圍為1ug/kg（靜脈推注），然后1up/kg/hr持續(xù)輸注。其惟一的副作用是與劑量相關(guān)的高血糖。（2）止血藥1）腎上腺素4~8mg+生理鹽水100ml分次口服或1次胃管灌入。2）凝血酶：本品只有直接與創(chuàng)面接觸才能起到止血作用，可用1kuIV或IM，重癥6小時后可再肌注1ku，后每日1ku，共2~3天。4）止血敏：~，每天2~3次。（3）抗酸劑和胃粘膜保護(hù)劑：可用雷尼替?。o脈內(nèi)推薦劑量為每6~8小時1mg/kg）；重癥消化性潰瘍出血慶考慮用奧美拉唑，~，靜脈點滴；硫糖鋁可保護(hù)胃粘膜，劑量1~4g/d分4次，米素前列醇主要用于抵抗非甾體類抗炎藥物的致潰瘍作用。（4）抗幽門螺桿菌（Hp）治療：對有出血性胃炎和胃十二指腸潰瘍合并Hp感染，給以根除Hp治療是有益的。內(nèi)鏡治療 藥物保守治療無效可用內(nèi)鏡治療，包括藥物局部噴酒和注射、電灼或聯(lián)合技術(shù)。食管靜脈曲張則采取硬化劑注射和結(jié)扎。療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀、體征消失，大便潛血陰性，腸鏡檢查腸黏膜病變消失。 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀減輕或基本消失。三、 急性腎小球腎炎目的：確保急性腎小球腎炎患兒得到及時、正確的診斷和有效治療，以達(dá)到治愈的目的。范圍：急性腎小球腎炎。職責(zé)：按各級醫(yī)師職責(zé)、值班醫(yī)師職責(zé)、管房醫(yī)生職責(zé)對患兒診療負(fù)責(zé)。診療規(guī)程 診斷要點：臨床表現(xiàn)（1）多為學(xué)齡兒童，起病急。典型病例在發(fā)病前1~3周有呼吸道感染病史，部分發(fā)病前有皮膚感染病史。（2）水腫：輕一中度水腫，一般僅累及眼瞼及顏面，重者波及全身，呈非可凹性。（3）尿量減少（4）血尿：為全程均一的血尿，多數(shù)患者為肉眼血尿，色如茶水或洗肉水，持續(xù)1~2周即轉(zhuǎn)鏡下血尿；少部分患者只為鏡下血尿。（5）高血壓：在發(fā)病初1~2周急性期，約80%~90%患者有程度不等的高血壓。重癥者可出現(xiàn)高血壓腦病。（6）嚴(yán)重病例可出現(xiàn)急性循環(huán)充血表現(xiàn)，如氣急、不能平臥、肺底濕羅音等。（7）可有程度不一的暫時性少尿性氮質(zhì)血癥。偶可發(fā)展為急性腎功能衰竭。（8）應(yīng)注意不典型或輕型病例的診斷，如病人只有鏡下血尿，無浮腫、高血壓，但血中補(bǔ)體呈規(guī)律性的動態(tài)變化；還有些患者尿蛋白浮腫突出，類似腎病表現(xiàn)，腎活檢可做出明確診斷。實驗室檢查（1）尿常規(guī)：肉眼血尿或鏡下血尿，尿蛋白（+）~（++）。（2）尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞＞5/HP，60%以上是變形紅細(xì)胞。可見紅細(xì)胞管型和顆粒管型，少數(shù)白細(xì)胞和上皮細(xì)胞。（3）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏愿?，與原發(fā)感染灶是否存在有關(guān)。部分患者有輕度貧血，因血液稀釋所致。（4）血沉：中度增快，病后2~3月恢復(fù)正常。（5）抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）：約70%~80%滴度升高，通常于感染后2~3周出現(xiàn)，3~5周達(dá)高峰。50%病人半年內(nèi)恢復(fù)。（6）血清補(bǔ)體：呈動態(tài)變化，病程早期血補(bǔ)體C3明顯降低，6~8周內(nèi)恢復(fù)正常。此規(guī)律性變化為本癥的典型表現(xiàn)。（7）抗脫氧核糖核酸酶B抗體（ADNAseB）及抗透明質(zhì)酸酶（AHAse），兩者在膿皮病所致AGN患者中陽性率高于ASO，且年齡越小，陽性率越高。（8）腎功能檢查：少數(shù)重癥患者可有血尿素氮及血清肌酐一過性升高，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。（9）X線胸片：肺紋粗重，重癥呈肺水腫表現(xiàn)；心影正?；蜇S滿。（10）B超：雙腎稍增大或正常，回聲有不同程度增強(qiáng)。（11）腎活檢：對非典型病例診斷困難時，要行腎活檢。PSAGN典型病理改變?yōu)椋汗忡R下為毛細(xì)血管內(nèi)增生性病理改變；免疫熒光見到IgG和C3沿毛細(xì)血管壁、系膜區(qū)沉積；電鏡下可見駝峰狀電子致密物沉積在基底膜外側(cè)或上皮下。 鑒別診斷急進(jìn)性腎炎 臨床起病同急性腎炎，但伴進(jìn)行性腎功能衰竭。常在3個月內(nèi)病情持續(xù)進(jìn)展惡化，病死率高。慢性腎炎急性發(fā)作 此類患者常在感染后1~2日內(nèi)出現(xiàn)SGN癥狀，但多尿比重固定、貧血較重、氮質(zhì)血癥明顯和血壓持續(xù)維持高值，再參考既往病史，即可區(qū)別。原發(fā)性腎癥綜合征（腎炎型） 具急性腎炎的臨床表現(xiàn)，同時伴腎病綜合癥表現(xiàn)，血清補(bǔ)體缺乏典型動態(tài)變化。IgA腎病 典型表現(xiàn)為上呼吸道感染“同步的”突發(fā)性肉眼血尿，持續(xù)時間短，通常不伴水腫和高血壓，一般無補(bǔ)體下降。鑒別困難時需行腎活檢。 治療休