【正文】 單位整潔防壓瘡，保持肢體功能位置，少動頭防加重出血。保持呼吸道通暢，平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，開放氣道，取下義齒，清除分泌物，防止舌后綴、窒息、誤吸 、肺部感染。病情監(jiān)測，定時測量體征，意識，瞳孔并記錄，使用降壓藥脫水藥時監(jiān)測尿量和電解質(zhì)水平，防止低鉀血癥和腎功能受損。二、潛在并發(fā)癥：腦疝 評估有無腦疝的的先兆表現(xiàn)，嚴密監(jiān)測有無劇烈頭痛，噴射樣嘔吐，躁動不安，血壓升高等腦疝的先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)報告醫(yī)生。配合搶救，保持呼吸道通暢，防止舌后綴和窒息，及時清除口腔分泌物，迅速輸氧。建立靜脈通路，準備氣管切開包，監(jiān)護儀，呼吸機等搶救物品。三、潛在并發(fā)癥：上消化道出血 病情監(jiān)測，觀察有無呃逆，上腹部飽脹不適，胃痛，嘔血，便血等癥狀。鼻胃管病人，抽吸胃液并觀察其顏色形狀是否為咖啡色或血性，觀察有無黑便。若出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生，積極止血，抗休克處理。心理護理 告知病人及家屬上消化道出血原因，安撫病人，創(chuàng)造舒適環(huán)境。飲食護理遵醫(yī)囑禁食，給予易消化，清淡，無刺激性，營養(yǎng)豐富流質(zhì)飲食，少量多餐，溫度適宜。用藥護理：遵醫(yī)囑給予保護胃粘膜和止血藥物，密切觀察用藥后反應(yīng)。帕金森病臨床表現(xiàn)：60歲以后發(fā)病，男性稍多，起病緩慢，進行性發(fā)展；靜止性震顫，從上至遠端開始，N字型發(fā)展，挫丸樣動作，入睡后消失肌強直；折刀現(xiàn)象，鉛管樣肌強直動作遲緩，面具臉，寫字過小。姿勢步態(tài)異常，慌張步態(tài)重癥肌無力危象的處理 盡快改善呼吸功能，注意無菌操作，保持氣道通暢 肌無力危象，抗膽堿藥物劑量不足所致，膽堿能危象，立即停用抗膽堿酯酶藥物，調(diào)整劑量或改用皮質(zhì)類固醇藥物。反拗現(xiàn)象，立即停用抗膽堿酯酶藥物，改用輸液維持。呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀體征：咳嗽與咳痰、肺源性呼吸困難、咯血、胸痛清理呼吸道無效 環(huán)境，提供舒適病房，避免刺激。飲食，高蛋白，高纖維素，足熱量飲食，避免油膩，辛辣食物。飲水量大于1500ml每天。病情觀察，觀察咳嗽咳痰情況，痰液性質(zhì)色量質(zhì)，留取樣本及時送檢。促進有效排痰 ：1）深呼吸和有效咳嗽 2）吸入療法：分濕化、霧化兩種。注意事項：防止窒息，避免將低吸入氧濃度，避免濕化過度，觀察病人情況，防止感染，嚴格無菌操作，加強口腔護理。（3）胸部叩擊，禁用于未經(jīng)引流的氣胸，肋骨骨折，有病理性骨折史，咯血，低血壓，肺水腫。(4)體位引流，適用于肺膿腫，支氣管擴張。禁用于呼吸困難。機械吸痰用藥護理氣體交換受損；環(huán)境與休息：提供安靜舒適、空氣潔凈，溫度和濕度要適宜；病情觀察：動態(tài)觀察病人呼吸狀況，判斷呼吸困難類型；心理護理；保持呼吸道通暢；用藥護理：遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效和不良反應(yīng)；氧療和機械通氣的護理：如果通氣仍無改善，可進行氧療，準備氣管插管，進行機械通氣。呼吸衰竭處理原則：保持呼吸道通暢的條件下，迅速糾正缺氧，CO2潴留、酸堿失衡和代謝紊亂，防治多器官功能受損，積極治療原發(fā)病，消除誘因，預(yù)防和治療并發(fā)癥。長期家庭氧療的指征：，有或沒有高碳酸血癥；PaO25560mmHg,SaO2，并有肺動脈高壓，心力衰竭，水腫或紅細胞增多癥。重癥肺炎標準：意識障礙；呼吸頻率30次/分；PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需要機械通氣治療；血壓90/60mmHg。胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大大于等于50%；少尿：尿量20ml/h,或80ml/4h或急性腎衰竭需要透析治療。肺炎潛在并發(fā)癥：感染性休克；病情監(jiān)測；1）生命體征：有無心率加快、脈搏細速、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱、呼吸困難等，必要時進行心電監(jiān)護；2）精神和意識狀態(tài)：有無精神萎靡、表情淡漠、煩躁不安、神志模糊等；3）皮膚、黏膜：有無發(fā)紺、肢端濕冷；4）出入量：有無尿量減少，疑有休克應(yīng)測每小時尿量和尿比重；5）實驗室檢查：有無血氣分析指標的改變。感染休克搶救配合：發(fā)現(xiàn)異常情況，立即通知醫(yī)生，病準備好物品，積極配合搶救。1）體位：病人取仰臥中凹位，抬高頭部20176。，抬高下肢約30176。，有利于呼吸和靜脈血回流。2）吸氧：給予高流量吸氧，維持PaO260mmHg,改善缺氧狀況。3）快速建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑給予右旋糖酐或平衡液以維持有效血容量。4）用藥護理支氣管窒息的搶救：對大咯血及意識不清的病人，應(yīng)在病床旁備好急救器械，一旦病人出現(xiàn)窒息現(xiàn)象，應(yīng)立即取頭低腳高45176。府臥位，面部朝向一邊，輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部的血塊，或直接刺激咽部以咳出血塊。必要時用吸痰管進行機械吸引，并給予高濃度吸氧。做好氣管插管或氣管切開的準備與配合工作，以解除呼吸道阻塞。肺結(jié)核化學(xué)治療：1早期2聯(lián)合3適量4規(guī)律5全程肺結(jié)核健康指導(dǎo)：1結(jié)核病預(yù)防控制；1）控制傳染源；2）切斷傳播途徑：a病人應(yīng)單居一室；b注意個人衛(wèi)生；c個人物品的消毒；d病人外出戴口罩；3）保護易感人群；2病人指導(dǎo)：1）日常生活調(diào)理：戒煙戒酒；保證營養(yǎng)補充；合理安排休息，避免勞累；避免情緒波動和呼吸道感染；保持通風(fēng)干燥；2）用藥護理；3）定期復(fù)查慢性肺源性心臟病潛在并發(fā)癥：肺性腦病休息與安全：病人絕對臥床休息，呼吸困難者取半臥位，進行安全保護；病情監(jiān)測：監(jiān)測動脈血析分析吸氧護理：持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量12L/min，濃度在25%29%，防止高濃度吸氧抑制呼吸，加重CO2潴留，導(dǎo)致肺性腦病用藥護理：遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑，觀察療效和不良反應(yīng)。呼吸衰竭的護理措施：1潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷；a給氧：1）I型呼吸衰竭需要吸入較高濃度（FiO235%）的氧，使PaO2迅速提高到6080mmHg或SaO290%。II型呼衰的病人一般在PaO260mmHg時才開始氧療，應(yīng)予低濃度（35%）持續(xù)給氧，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高，以防因缺氧完全糾正，導(dǎo)致呼吸抑制；2）鼻導(dǎo)管和鼻塞管用于輕度呼吸衰竭和II型呼吸衰竭的病人；面罩用于低氧血癥比較嚴重的I型呼衰；無重復(fù)呼吸面罩常用于嚴重低氧血癥，狀態(tài)極不穩(wěn)定的I型呼衰；b體位、休息與活動：采取半臥位或坐位c促進有效通氣：指導(dǎo)II型呼吸衰竭病人進行縮唇呼吸d用藥護理e心理支撐f病情監(jiān)測：1）呼吸狀況2）缺氧及CO2潴留情況3）循環(huán)狀況4）意識狀況及神經(jīng)精神癥狀5）液體平衡狀況6）實驗檢查結(jié)果g配合搶救；2清理呼吸道無效a保持呼吸道通暢1）指導(dǎo)并協(xié)助病人進行有效咳嗽2）病情嚴重、意識不清者進行機械吸引，氣管插管或氣管切開，可用纖維支氣管鏡吸痰4）濕化痰液，便于咳出、吸出b痰的觀察和記錄c應(yīng)用藥物護理：按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素；護理診斷：1焦慮2自理缺陷3營養(yǎng)失調(diào)4睡眠剝奪5語言溝通障礙6有受傷的危險7潛在并發(fā)癥心源性呼吸困難護理診斷問題：1氣體交換受損；與肺淤血、肺水腫或伴肺部感染有關(guān)；2活動無耐力；與呼吸困難所致能量消耗增加和機體缺氧狀態(tài)有關(guān)。措施：1氣體交換受損1）休息：有明顯呼吸困難時應(yīng)臥床休息；2）體位：根據(jù)病人呼吸困難的類型和程度采取適當?shù)捏w位；3）氧療：氧療的指標包括：急性肺水腫，有明確缺氧表現(xiàn)如SaO290%或PaO260mmHg,睡眠性潮式呼吸或合并夜間低通氣、睡眠呼吸短暫。氧療方法包括鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量一般為24L/min）、面罩吸氧、無創(chuàng)正壓通氣吸氧的等。4）心理護理5）輸液護理：24h輸液量應(yīng)該控制在1500ml以內(nèi)為宜，并輸液速度控制在每分鐘2030滴6）病情監(jiān)測：呼吸困難有無改善，發(fā)紺是否減輕；2活動無耐力1）評估活動耐力2）制定活動目標和計劃3）監(jiān)測活動過程中反應(yīng)4）協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理5）出院指導(dǎo)心源性水腫護理診斷問題：1體液過多；與水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)；2有皮膚完整性受損的危險；與水腫所致組織細胞營養(yǎng)不良、局部長時間受壓有關(guān)。措施：1體液過多1）休息與體位：輕度水腫者應(yīng)限制活動；重度水腫者應(yīng)臥床休息，伴胸水和腹水者宜采用半臥位2）飲食護理：給予低鹽易消化飲食，伴低蛋白血癥者可靜脈補充清蛋白3）用藥護理4）病情監(jiān)測：體重，有無畏寒、惡心、腹部不適，注意頸靜脈充盈程度、肝臟大小、水腫消退情況等；2有皮膚完整性受損的危險1）保護皮膚：床褥清潔、柔軟、平整、干燥，指導(dǎo)病人變換體位，囑咐病人穿柔軟寬松的衣服2）觀察皮膚情況：觀察水中部位，肛周，受壓處有無發(fā)紅，起水皰或破潰現(xiàn)象。心功能分級：I級：活動不起癥狀；II級：休息后癥狀很快緩解；III級